妊娠期合理用藥下載

1、妊娠期合理用藥,簡短的歷史回顧,簡短的歷史回顧,簡短的歷史回顧,簡短的歷史回顧,簡短的歷史回顧,簡短的歷史回顧,懷孕的婦女都希望生一個(gè)健康的嬰兒，祈求不要生一個(gè)畸形嬰兒。,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中早就有很多人致力于研究發(fā)生畸形的原因。,致畸的定義是某些因素導(dǎo)致胎兒的器官發(fā)育不良，包括形態(tài)及功能兩個(gè)方面。,致畸的最典型的表現(xiàn)為胎兒的發(fā)育不良或死亡；發(fā)生癌瘤以及畸形，也就是器官形態(tài)或功能的缺陷。,有1％到3％的嬰兒在出生時(shí)會表現(xiàn)出先天性缺陷。,根據(jù)19

2、88年衛(wèi)生部的資料在我國出生缺陷的的發(fā)生率為13.7/1000，江蘇為10.22/1000。不過這只是出生時(shí)能觀察到的缺陷，不包括以后發(fā)現(xiàn)的畸形或功能障礙。,1941年澳大利亞眼科醫(yī)生Gregg報(bào)道了母親在妊娠期間感染風(fēng)疹與先天性白內(nèi)障有關(guān)。以后確定還與先天性心臟病、耳聾、小腦畸形、智力低下、血小板減少性紫癜等出生缺陷有關(guān)。,母親第一次感染風(fēng)疹，又在妊娠四周以前，有80%發(fā)生畸形，4-11周為66%。,,在上世紀(jì)五十年代雖然知道有些藥物

3、在孕期可能導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎，但還沒有認(rèn)識到藥物可能導(dǎo)致胎兒畸形。,因此許多婦女在妊娠期間，不包括分娩期，很可能服用一次或多次藥物(不包括維生素類藥物和補(bǔ)鐵藥物）。,60年代以前在妊娠期間服用過藥物的婦女估計(jì)為80％。,在60年代曾經(jīng)發(fā)生過己烯雌酚（DES）及反應(yīng)停事件。由于文化大革命。一切科學(xué)知識被封鎖，大家都在愚昧無知的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)療工作。,70年代文化大革命之后由于新聞媒體介紹妊娠期間用藥，所生的胎兒可能發(fā)生異常因此在孕期用藥的婦女明

4、顯減少。,,在那個(gè)時(shí)代由于醫(yī)生對藥物與出生缺陷的關(guān)系認(rèn)識不足，往往會不恰當(dāng)?shù)亟ㄗh孕婦終止妊娠。,為此有的醫(yī)生又過分謹(jǐn)慎，不敢為孕婦用藥。,隨著經(jīng)濟(jì)形式的快速發(fā)展、計(jì)劃生育知識的普及與婚育觀念的改變，女性妊娠年齡的增大。受孕后倍加關(guān)切下一代的健康。,許多婦女不是計(jì)劃妊娠，而是意外妊娠，因此在得知自己懷孕之前可能已經(jīng)服用過一些藥物，懼怕藥物影響到胎兒，因此憂心忡忡。,有一部分女性在開始妊娠時(shí)往往已患有某些慢性疾病需要長期服用治療的藥物。但又

5、懼怕藥物影響到胎兒，期望得到醫(yī)生的解釋指導(dǎo)。,在孕婦及一部分醫(yī)務(wù)人員中可能有一些錯(cuò)誤的概念，認(rèn)為孕期用藥就會導(dǎo)致胎兒畸形。,事實(shí)上對胎兒發(fā)生畸形的原因目前還沒有很清楚地認(rèn)識，有三分之二的畸形不能確切的查明原因。,很多畸形與遺傳因素有關(guān)，有10%與染色體異常有關(guān)。,3％到5％由子宮內(nèi)感染造成，而另外有3％到5％則可能是由母體的一些基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病引起的。,僅有很小的一部分，大約占總數(shù)的1％到2％，被認(rèn)為與妊娠期間的藥物使用有關(guān)。,,5

6、0年代已經(jīng)有鏈霉素導(dǎo)致新生兒聽神經(jīng)損害，抗甲狀腺藥物可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫的報(bào)告但未引起充分注意。,1949年美國的Smith 及Smith認(rèn)為每一個(gè)孕婦孕期都應(yīng)服用己烯雌酚預(yù)防妊娠毒血癥，早產(chǎn)、過期妊娠、死產(chǎn)及不明原因的新生兒死亡。,但Williams J. Dickmamm用設(shè)計(jì)周密的研究闡明這一意見不正確，不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用這一療法。當(dāng)時(shí)他也沒想到服藥的孕婦所生的女兒以后發(fā)生了問題。,到60年代發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)服己烯雌酚的孕婦所生的女兒有的竟在

7、青春期發(fā)生陰道腺病，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)殛幍劳该骷?xì)胞癌。,,這一事件在60年代引起一場狂瀾。即所謂DES（己烯雌酚）事件。,Dickmann應(yīng)該是在藥物與胎兒畸形關(guān)系方面的先驅(qū)人物。,反應(yīng)停事件Thaladomide,沙利度胺,60年代之前雖然知道有些藥物孕婦忌服，但沒有十分關(guān)注藥物的致畸作用。更多注意的是可能導(dǎo)致流產(chǎn)與死胎。,60年代西德研制了一種治療妊娠反應(yīng)的新藥“反應(yīng)?！保Ч芎?，在全世界17個(gè)國家使用。但不久有15000名有海豹畸形（

8、Phecomelia）的新生兒或肢體畸形兒出生。,在自然情況下這種四肢畸形非常少見。除此之外還有缺眼、無耳、腭裂、骨骼發(fā)育不全等出生缺陷。,由于及時(shí)地應(yīng)用現(xiàn)代的流行病研究方法很快地證實(shí)是妊娠早期服用反應(yīng)停（thaladomide）所致。及時(shí)停止使用，從而制止了悲劇的延續(xù)。,60年代在開始應(yīng)用反應(yīng)停的幾年間沒有被懷疑有致畸作用。但在確定其致畸作用導(dǎo)致海豹畸形后，風(fēng)聲鶴悷，草木皆兵，任何一種藥物都被認(rèn)為是可能是反應(yīng)停。,反應(yīng)停事件是壞事，但

9、也喚醒大家重視孕期用藥問題。,過去認(rèn)為胎盤有屏障作用可以保護(hù)胎兒不受藥物的不良影響。60年代反應(yīng)停的災(zāi)難急劇地改變了這一觀點(diǎn)。,現(xiàn)在知道有些藥物不但可以通通過胎盤，而且在妊娠早期胚胎器官分化的關(guān)鍵時(shí)刻可以導(dǎo)致肢體及其他器官的畸形。,新藥的上市,新藥的上市致死實(shí)驗(yàn) LD50致畸實(shí)驗(yàn)致突變實(shí)驗(yàn) 染色體改變,一種新的藥物上市之前幾乎所有的制造商都沒有可能在孕婦進(jìn)行實(shí)驗(yàn)判定是否對胎兒有害，但能提供動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的報(bào)告。,因此在大部分說明書上注

10、明動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無致畸現(xiàn)象，但沒有孕期用藥的資料，要慎重使用。,,動(dòng)物試驗(yàn)致畸，在人可能致畸。也也可能不致畸。 動(dòng)物試驗(yàn)不致畸，在人仍有一小部分可能致畸。,反應(yīng)停在在大白鼠及小白鼠對胎仔并不導(dǎo)致畸形，但在人類導(dǎo)致致了災(zāi)難性的畸形。,雖然有的藥物在動(dòng)物致畸，但在人類并不一定致畸。但這些藥物仍然暫時(shí)被視為在孕期禁止使用或慎的藥物。,例如大劑量糖皮質(zhì)激素在動(dòng)物可以導(dǎo)致裂顎，但以后證實(shí)在人類用一般劑量可能并不致畸。,Bendectin 是抗敏安（

11、Doxylamine，）與維生素B6的復(fù)方制劑，在50年代，用來治療妊娠惡心及嘔吐的常用藥物，70年代在美國法庭有許多訴訟案件，狀告藥廠Bendectin有致畸作用，,因此制造商于1982年將該藥從市場撤出。結(jié)果市場上就沒有美國FDA批準(zhǔn)的治療妊娠惡心及嘔吐的藥物。在美國及加拿大因惡心嘔吐住院的孕婦大增。有的還因此終止妊娠。,該藥從撤除之后一些非特殊的出生缺陷率并未降低。,在加拿大經(jīng)過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)委員會向衛(wèi)生部提出該藥材的安全性報(bào)告。以后B

12、endectin在加拿大又以Dilectin的名稱重新問世。以后在南非、西班牙及泰國以Doxymin#及維生素B6組合的藥物重新供應(yīng)。,。,有些藥物，例如水楊酸及殺精子藥物曾經(jīng)被認(rèn)為有致畸作用，但后來經(jīng)過大規(guī)模及有很好對照的研究又證實(shí)是安全的。,由于目前還不能對所有藥物的致畸作用都有深入地了解，因此醫(yī)生及病人面臨這一問題時(shí)很難處理。,由于每年都有很多一類藥上市，對胎兒的影響不能確切了解。。,藥物上市之前不可能先在妊娠婦女作藥物對胎兒的致

13、畸試驗(yàn)。,藥物在上市之前不可能在妊娠婦女先進(jìn)行對胎兒有無不良影響的研究結(jié)果。,因此上市后的追蹤觀察就非常重要。,目前各個(gè)國家都有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)，監(jiān)測上市的藥物應(yīng)用后有無不良反應(yīng)，監(jiān)測內(nèi)容也包括對胎兒的不良影響。,這種報(bào)告制度很有價(jià)值，以后可以從不同的統(tǒng)計(jì)角度明確這種藥物的致畸危險(xiǎn)。提示是否需要重點(diǎn)進(jìn)行研究。,,如有許多孕婦服用某一種藥物，有少數(shù)報(bào)告發(fā)生胎兒畸形，如不是某一種固定的畸形，發(fā)生率又較低，在1%-5%之間，這種畸形有可能

14、是人群中自然生發(fā)的。,這些個(gè)案報(bào)告未經(jīng)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，但已被誤認(rèn)為有致畸作用。,如有少數(shù)孕期婦女應(yīng)用某種可能有問題的藥物后導(dǎo)致胎兒有相似的畸形或出現(xiàn)某種特殊的畸形，提示藥物與胎兒畸形之間可能有強(qiáng)烈的相關(guān)關(guān)系。,例如反應(yīng)停與海豹豹畸形之間的相關(guān)關(guān)系，就是這樣被引起重視的。海豹畸形本是很少見的畸形，突然增加顯然有新的因素出現(xiàn)。,,80年代發(fā)生異維A酸的致畸問題也是很好的例證，異維A酸是治療皮膚痤瘡的藥物。,,1980年以后異維A酸isotreti

15、noin在北美應(yīng)用以治療痤瘡，在此之前已經(jīng)知道在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對胎仔有致畸作用。,在藥瓶的標(biāo)簽上也注明，但仍然有些兒童發(fā)生異維A酸胚胎病變，主要由于意外妊娠、避孕失敗或未重視說明書中的提示導(dǎo)致料不良后果。因此導(dǎo)致新生兒畸形。,1984 NEJM發(fā)表154例胎兒暴露于異維A酸，其中95例終止妊娠，12例自然流產(chǎn)，26例嬰兒沒有重要的畸形，21例有出生缺陷。（35.9%）,其中小耳或無耳15例，小頜6例，先天性心臟并及主動(dòng)脈弓畸形8例。胸腺畸形7

16、例，視網(wǎng)膜或視神經(jīng)畸形6例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形18例。,這些畸形與頭部神經(jīng)嵴的細(xì)胞受到影響有關(guān)（cephalic neural-crest cell activity）,如何證實(shí)藥物的致畸作用要有可靠的統(tǒng)計(jì)資料,雖然有三致實(shí)驗(yàn)證明藥物的安全性，但不可能先在孕婦進(jìn)行試驗(yàn)。,在60年代初期確定反應(yīng)停的致畸作用之后到1996年只有不到30種藥物被確定對人類有致畸作用，在臨床應(yīng)用的品種更少。,由此可知只有少數(shù)幾種藥物明確對胎兒有害，其他的藥物只是

17、可能，因此在有些情況下醫(yī)生也很難決定用藥對母體的利益是否超過對胎兒的潛在危險(xiǎn)。,例如孕婦服用反應(yīng)停后導(dǎo)致的海豹畸形,例如反應(yīng)停是在許多孕婦在服用后，較多的孕婦出現(xiàn)海豹畸形，顯示二者之間有明顯的關(guān)系。,如何證實(shí)反應(yīng)停與新生兒肢體畸形有關(guān)。 Weicker1962年通過病例-對照研究證明。,,孕期服用反應(yīng)停,,新生兒數(shù),有畸形 無畸形,,曾經(jīng)服藥 34（a） 2（b）未服藥

18、 16（c） 88（d）,,合計(jì) 50 90,反應(yīng)停與肢體畸形的關(guān)系,,,36例孕婦服用反應(yīng)停，34例有不同的畸形占94.4%。 104例未服藥的16例有畸形占15.3%。,經(jīng)過Χ2 統(tǒng)計(jì) p值小于0.001 再經(jīng)交叉乘積比 ad/bc計(jì)算 曾經(jīng)服藥 34（a） 2（b） 未服藥

19、 16（c） 88（d）,34X88 =93.5 2X16 Odds ratio =93.5,,充分說明反應(yīng)停導(dǎo)致新生兒肢體畸形。,進(jìn)一步前瞻性研究結(jié)果更加可信,前瞻性研究,,暴露,產(chǎn)兒數(shù),出現(xiàn)率,,,用過 10 14 24 41.66%未同

20、過 51 21431 21485 0.24%,,,有肢體畸形 無畸形 合計(jì),,,,,RR =,暴露組肢體畸形發(fā)生率非暴露組肢體畸形發(fā)生率,,,,41.66% 0.24%

21、 RR= 173.6,,=173.6,由此充分證實(shí)反應(yīng)停與新生兒肢體畸形的關(guān)系。,維A酸液時(shí)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)確定其致畸作用的。,RR = 25.6; 95 %可信限, 11.4 to 57.5證實(shí)了維A酸有致畸作用,以后陸續(xù)證明酒精可以有朝天鼻、塌鼻梁、發(fā)育不良的小臉、短人中以及發(fā)育不全的上下頜畸形。。,以后又重視對行為方面的長期不良影響。這比體格異常的影響可能更大。,開始時(shí)只知道異維A酸可能導(dǎo)致腦部發(fā)育。近年的觀察服用異維A

22、酸表型正常的兒童也有仍可能有異常的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。,到目前已經(jīng)知道有幾種藥物影響腦的發(fā)育如卡馬西平（Carbmazepine）異維A酸（isotretinoin）苯妥英鈉（phenytoin）丙戊酸（valproic acid） 華法林（warfarin）。,丙戊酸可導(dǎo)致神經(jīng)管發(fā)育缺陷引起的認(rèn)知障礙（cognitive brain dysfunction）系在長大以后才能表現(xiàn)出來。,綜合以上知識，要確定某一種藥物有致畸作用，需要

23、可靠的資料證實(shí)。不要相信道聽途說的消息。。,1963年WHO制定提高藥物安全性計(jì)劃。要求各個(gè)成員國建立藥物不良反應(yīng)的監(jiān)察報(bào)告制度，包括廣泛的產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)后調(diào)查及隨訪。,通過各個(gè)成員國嚴(yán)格的病例登記、保管與整理，因此有條件 設(shè)立國際藥物監(jiān)察、合作中心，定期交流經(jīng)驗(yàn)。,我國現(xiàn)在已經(jīng)有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)，雖然建立不久，還未形成規(guī)模，但已經(jīng)不斷發(fā)布一些藥物不良反應(yīng)的報(bào)告，特別是有些中藥的不良反應(yīng)，值得注意。,1978年瑞典首先建立了孕期及哺乳

24、期用藥的指導(dǎo)系統(tǒng)。將藥物分為A、B1、B2、B3、C、D、E七個(gè)等級。,1979年美國FDA緊隨其后建立了A、B、C、D、X五個(gè)等級的妊娠期用藥的分類系統(tǒng)。澳大利亞及德國也各自建立自己的系統(tǒng)。,目前中國還沒有孕期用藥的正式文件公布。我國的藥事制度大多參考美國FDA公布的文件。,,美國FDA規(guī)定在藥物介紹的文件上要標(biāo)明妊娠期用藥的分級。其標(biāo)記為 ♀ =A、B、C、 D及X五個(gè)級別。,A、B、C、D、及X五個(gè)標(biāo)記是指藥物對胎兒的危害程度。

25、,A級 在設(shè)對照組的研究中，在妊娠前三個(gè)月的婦女未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后6個(gè)月具有危害的證據(jù)）。,原文,B級 在動(dòng)物繁殖的研究中 （并未進(jìn)行孕婦的對照研究） ，未見到藥物對胎兒的不良影響，或在動(dòng)物繁殖的研究中未發(fā)現(xiàn)藥物有副作用。,原文,但這些副作用未在設(shè)有對照組的，妊娠早期三個(gè)月的婦女中得到證實(shí)（但也沒有在其后6個(gè)月中具有危害的證據(jù)）,C級 在動(dòng)物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胚胎死亡），或

26、尚無設(shè)對照組的妊娠婦女及動(dòng)物進(jìn)行研究。,原文,本類藥物只有在權(quán)衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后方可使用。,D級 有明確依據(jù)，藥物對人類胎兒有危害性。但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（例如用該藥物挽救孕婦的生命，或用其他較安全的藥物治療無效的疾?。?。,原文,X級 對動(dòng)物和人類的藥物研究 或人類用藥經(jīng)驗(yàn)表明，藥物對胎兒有害，而且孕婦用這類藥物無益，因此禁用于妊娠或可能懷孕的婦女。,原文,前面已經(jīng)介紹過因?yàn)榇_定一種藥物與出生缺陷的關(guān)系

27、很不容易。很多藥物與出生缺陷的關(guān)系并不十分明確。,目前并不是每一種藥物都有如此詳盡的研究報(bào)告。因此有A、B、C、D及X級別的分類。,由于我國還沒有類似分類。臨床醫(yī)生只能參考已經(jīng)有的FDA及瑞典的資料，結(jié)合病人的實(shí)際情況作出建議。,醫(yī)生處理病人時(shí)一定要注意到病人是否已經(jīng)受孕，或可能受孕。用藥之前多問一句話可以減少很多麻煩。,要熟悉地知道自己常用的屬于X類,D類的藥物。這一類藥物不多。也要比較熟悉地知道自己最常用的藥物那一些屬于C類。,下面

28、的資料來自自MIMS，不全的部分從瑞典的完整資料中補(bǔ)充。,X級及D級藥物,屬于X類的藥物,包括所有的性激素及相關(guān)的藥物都屬于X 類，只有黃體酮屬于D類。妊娠期無特殊需要不應(yīng)使用。,雌二醇，Estradiol達(dá)那唑，Danazol地索高諾酮，Desogestrel 左炔諾酮， Levogestrel,孕二烯酮， Gestodene戈舍瑞林，Goserelin氯烯雌醚，Chlorotrianisene,前列腺素， Alprosta

29、dil米索前列醇，Misoprostal非那雄胺，F(xiàn)inasteride,激素類雌二醇Estradiol 雌酮Estrone 達(dá)那唑Danazol 地索高諾酮Desogestrel 非那雄胺Finasteride

30、 睪酮Testosterone 戈舍瑞林Goserelin 己二烯雌酚Dienestrol 己酸羥孕酮 Hyclroxyprogesteronecaproate己烯雌酚Diethylstilbes

31、trol 甲地孕酮Megestml 甲睪酮Methyltestosterone 甲羥孕酮Medroxyprogesterone,甲睪酮Methyltestosterone 甲羥孕酮Medroxyprogesterone 利萘孕酮Lynestrenol （類似多力媽

32、） 氯烯雌醚Chlorotrianisene 那法瑞林Nafarelin尿促卵泡素Urofollitropine 尿促性素 Human menopausal gonadotrophin 尿促性素Menotrophin 炔雌醇Ethinylestradiot

33、 炔諾酮Norethisterone 炔諾孕酮Norgestrel 絨促性素 Chorionic gonadotrophin,氯米芬Clomifene 氯烯雌醚Chlorotrianisene 那法瑞林Nafarelin

34、 乙炔雌二醇甲酯MestranoI 異炔諾酮Noretynodrel 孕二烯酮Gestodena 左炔諾孕酮Levonorgestrel 二甲脫氫孕酮Medrogestone 哌嗪雌酮硫酸酯Estropipate 比卡魯胺Bicalu

35、tamide 康士德，治療前列腺癌的抗雄激素制劑,一部分降脂藥屬于X類阿托伐他汀Atorvastatin 氟伐他汀Fluvastatin 普伐他汀Pravastatin 辛伐他汀Simvastatin,影響代謝的藥物甲氨蝶呤Methotrexate 抗癌藥。導(dǎo)致死胎氟尿嘧啶Fluorouracil

36、 諾龍Nandrolone 碘化鈉Sodium iodide X，用為怯痰劑屬于D,皮膚用藥阿維A Aacitretin 阿維A酯Etretinate 異維甲酸Isotretinoin 精神神經(jīng)藥

37、艾司唑侖Estazolam 舒樂安定 羥基安定Temazepam 氟西泮Flurazepam,其他 康復(fù)龍OxymethoIone 鼻通利巴韋林Ribavirin 防治流感滴鼻 碘甘油Iodinated glycerol 鵝脫氧膽酸Chenodeoxycholic acid

38、 治療單純膽固醇結(jié)石,利巴韋林，Ribavarin。抗 病毒藥治療病毒性肺炎。國內(nèi)有滴鼻劑。,D類及C類 屬于D類的要藥物較多，C類更多只能分大類。只能介紹與婦產(chǎn)科醫(yī)生有關(guān)的藥物。,抗癌藥 所有的抗腫瘤藥都屬于D類不難記憶。影響代謝的抗癌藥屬于X類。事實(shí)上在妊娠期很少使用。,抗生素 氨基糖苷類及四環(huán)素族類屬于D類抗生素。,抗生素鏈霉素Streptomycin 卡那霉素KanamycIn

39、 丁胺卡那霉素Amikacin 四環(huán)素Tetracycline 多西環(huán)素Doxycycline 米諾環(huán)素MinocycJine 金霉素Chlortetracycline 妥布霉素Tobram

40、ycin,妊娠后期每天服用四環(huán)素1gm ，三天即可導(dǎo)致乳牙出現(xiàn)黃斑，以后轉(zhuǎn)變?yōu)榛疑蚝稚?，牙釉質(zhì)受損，影響長骨正常生長。,,,氨基糖苷類藥物可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，損害第八對腦神經(jīng)，導(dǎo)致先天性耳聾或前庭損害。有腎細(xì)胞毒性。可能導(dǎo)致早產(chǎn)或新生兒呼吸衰竭死亡。,妊娠早期用鏈霉素發(fā)生第八對腦神經(jīng)或前庭損害的發(fā)生率為3%-11%。發(fā)生率與用藥量不完全相關(guān)。,D類中還有氯霉素，現(xiàn)已不再使用，導(dǎo)致灰嬰綜合癥，出生時(shí)表現(xiàn)為紫紺、腹脹、蒼白、皮膚灰色

41、、因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,其他抗感染藥物,磺胺類多屬于C類。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，未在人類證實(shí)有致畸作用。但有可能導(dǎo)致胎兒血液中游離膽紅素升高，發(fā)生新生兒黃疸加重。,喹諾酮類的藥物大多屬于C類。諾氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星等。種類很多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對胎仔有致畸作用。,在人類是否有致畸作用雖未得到證實(shí)。但在孕期，特別在妊娠早期或哺乳期不應(yīng)使用。,大部分的青霉素類屬于A類或B類。在哺乳期應(yīng)用也屬安全。,孕期可以應(yīng)用的 抗菌藥

42、物,大部分的頭孢類抗生素也屬于A類或B類。在哺乳期應(yīng)用安全。注意在瑞典拉氧頭孢（latamoxel）屬于C類，,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大部分列入B類，例如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、等孕期使用比較安全。,螺旋霉素，克拉霉素在FDA又屬于C類。要小心用藥。,但須注意這一類藥物能大量進(jìn)入乳液，濃度可達(dá)母血的50%，不一定會損傷新生兒，但應(yīng)盡量避免在哺乳期服用。,抗結(jié)核藥利福平屬于C類異菸肼屬于C類。（瑞典列為A類）,抗病毒藥大部分屬于B類

43、更昔洛韋屬于D類,婦產(chǎn)科特用的藥物,治療細(xì)菌性陰道病的有效藥物克林霉素（氯潔霉素）FDA列為B類瑞典列入A類。但不要在哺乳期應(yīng)用。,,甲硝唑?qū)儆贐類。替硝唑瑞典屬于瑞典B3類。,克霉唑?qū)儆贐類 凱妮汀達(dá)克寧拴屬于C類。氟康唑?qū)儆贑類。伊曲康唑（司皮仁諾）屬于C類,心血管及相關(guān)藥物,降血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑均屬于C類，但在妊娠中晚期屬于D。,苯那普利Bennazepril 福辛普利Fosinopril

44、 喹那普利Quinapril 賴諾普利Lisinopril 培哚普利Perindopril 群多普利Trandolapril 西拉普利Cilazapril 依那普利 Elalapril ，,這一類藥物可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)干擾

45、胎兒的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制,可能導(dǎo)致羊水過少,低血壓.少/無尿,新生兒持續(xù)性腎衰、腎小管發(fā)育不全,顱骨骨化程度減低、早產(chǎn)及低體重.,抗心律失常洛爾一族大部分屬于C類，少數(shù)為B類 ，但在妊娠中晚期都屬于D。,,阿替洛爾，氨酰心安Atenolol 醋丁洛爾Acebutolol 倍他洛爾Betaxolol 比索洛爾Bisoprolol 拉貝洛爾

46、Labetalol 美托洛爾Metoprolol 卡替洛爾Cadeolol 萘羥心安Nadolol,普奈洛爾Propranolol 氧烯洛爾Oxprenolol 索他洛爾Sotalol 利洛爾Celiprolol 噻嗎洛爾Timolol

47、 吲哚洛爾PindoloI,降,降脂的他汀類及降壓的沙地坦類均屬于D類。,洛伐他汀Lovastatin 洛伐他汀Lovastatin 西立伐他汀鈉 Cerivastatin sodium 纈沙坦Valsartan　　　　 伊貝沙坦Irbesatan 依西美坦Exem

48、estane 替米沙坦Telmisartan,鈣,鈣通道阻滯劑屬于C類地平類有的在妊娠晚期屬于D類 動(dòng)物試驗(yàn)可致骨骼遠(yuǎn)端畸形. 人類在妊娠晚期應(yīng)用導(dǎo)致因低血壓引起的胎兒缺氧,心動(dòng)過緩.低血糖,,氨氯地平 Amlodipine 非洛地平Felodipine 尼卡地平Nicardipine

49、 尼莫地平Nimodipine 氨氯地平 Amlodipine 非洛地平Felodipine 伊拉地平Isradipme,升壓藥腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、苯福林、間羥胺、多巴胺等大部分屬于B 類,,神經(jīng)系統(tǒng)的用最 需要注意,絕大部分的解熱鎮(zhèn)痛藥屬于C類,鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓zepam大

50、部分屬于于C類安定 valium 舒樂安定，艾司唑侖estazolam,鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、格魯米特(導(dǎo)眠能gluthimide)、甲丙氨酯安寧(眠爾通meprobamate)屬于C類。,抗精神病藥物吩噻嗪類屬于C類氯丙嗪、奮乃靜azine一類的藥物屬于C 類。,這些藥物,這些藥物大部分在妊娠中期及晚期又被劃歸為D類,,消化系統(tǒng)藥物 絕大部分屬于B類,利尿藥噻嗪類屬于C類 克尿噻袢利尿劑屬于C類

51、呋塞米，速尿,保鉀利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯喋啶屬于C 類 阿米洛利amiloride屬于B類，孕晚期列為D 類。 碳酸酐酶抑制劑醋氮酰胺diamox屬于B類。,甘露醇及山梨醇屬于B類。,在妊娠晚期許多利尿藥改列為D類。,血液系統(tǒng)大部分止血藥屬A類或B類。大部分補(bǔ)血藥屬A類或B類。,大部分抗凝血藥屬于C 類或D 類 肝素屬于C 類 華法林屬于D類 阿司匹林屬于C 類,抗組織胺藥大部屬于A類或B類異丙嗪p

52、romethazine、異丁嗪trimeprazine及硫乙拉嗪thioethylperazine 屬于C類,降血糖藥 胰島素屬于C類（瑞典為A 類） 其他區(qū)降糖藥屬于C類,酶類藥物大部屬于B類鏈激酶strptokinase 及尿激酶urokinase屬于C類,免疫抑制劑硫唑嘌呤azathioprine及青霉胺屬于D類干擾素屬于C類其他多屬于B類,疫苗，包括滅活疫苗大多屬于B類,其他用藥 皮膚科用藥

53、 D 類阿維A酯 aitretine 停藥二年方能受孕。阿維A酸 Isotritinoin 停藥二年方能受孕。,我們希望中國能早日有自己的妊娠期用藥的分類指導(dǎo)。目前只能參考其他國家的資料。,誤服藥物,養(yǎng)成用新藥前閱讀藥物說明書的習(xí)慣。注意藥物分級、是否孕期禁服，以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致胎仔死亡或胎仔死亡或致畸作用。,為年輕婦女用藥要養(yǎng)成習(xí)慣先詢問最近經(jīng)期，或已經(jīng)受孕的可能。,也有可能遇到下列問題,沒有計(jì)劃受孕，意外妊娠。

54、 避孕失敗 孕期患病 有慢性疾病，希望受孕，但又有顧慮,孕期服用一些藥物后臨床醫(yī)生要注意了解以下問題，不可以簡單化要求受孕婦女終止妊娠。,了解服藥種類 了解服藥時(shí)期 了解服藥總量。以后是否還要繼續(xù)服用，,首先要了解服用的什么藥物，屬于那一類。是不是D類或X類（或瑞典的D類）。,例如結(jié)核病患者要長期用藥，包括鏈霉素，腫瘤患者用抗腫瘤藥，特別是還要用要一段時(shí)期，應(yīng)考慮藥物對胎兒損害的嚴(yán)重性。,,

55、誤用C類（或瑞典的B3類）藥物要考慮下列問題。,先要了解錯(cuò)誤服藥時(shí)期。,胚胎前期 從受孕開始至受孕后第17天（或在首次過期月經(jīng)后3天）。,,,月經(jīng)第一天,月經(jīng)第1天 14天 下次月經(jīng)期 排卵 因受孕未來 受孕,,,1 14 29 31,,,,

56、全或無 安全,,,月經(jīng)第一天,,,1 1 4 31 69,,,,全或無 安全,,,風(fēng)險(xiǎn)最大,風(fēng)險(xiǎn)最大,,,末次 排卵 停經(jīng)經(jīng)期,,,月經(jīng)第一天,確知排卵期,,14 31

57、 69,,,,全或無 安全,,,風(fēng)險(xiǎn)最大,風(fēng)險(xiǎn)最大,此期間藥物所導(dǎo)致的任何副作用都會產(chǎn)生“全或無現(xiàn)象”，即任何刺激的結(jié)果可能為胚泡死亡以及流產(chǎn)或被吸收，也可能通過全能細(xì)胞的增殖而使胚胎不受任何影響。,胚胎期 從受孕后第18天至受孕后第55天，這一時(shí)期也是器官形成最重要的時(shí)期。,從理論上講，這一時(shí)期胚胎的敏感性最高，組織快速分化，出現(xiàn)先天畸形的危險(xiǎn)性也最大，導(dǎo)致在這一時(shí)期發(fā)生的任何損傷都不可修復(fù)。,在此期間內(nèi)藥物刺

58、激發(fā)生的越早，效應(yīng)也越明顯。各種損傷按照出現(xiàn)的先后順序依次排列如下：,無腦畸形受精后24天肢體復(fù)位缺陷18—40天血管移位34天唇裂36天室間隔缺損42天并趾畸形42天尿道下裂84天,胎兒期 從受孕后第8周至妊娠足月。在此期間內(nèi)，藥物可經(jīng)胎盤影響胎兒的生長和發(fā)育，而不會導(dǎo)致胎兒大體結(jié)構(gòu).,,,,,,,全或無,全或無,,,,,,,,,,,,,,一般情況下藥物對胎兒的影響劑量與后果是相關(guān)的，總量大，后果較為嚴(yán)重。,但也不完

59、全如此.例如鏈霉素,總量很小也會導(dǎo)致聽神經(jīng)損傷。,胎兒對藥物的敏感性也是重要因素，同樣的藥物,同樣的劑量后果不盡相同。,今天大家特別關(guān)注的問題 避孕藥,達(dá)英35是口服避孕藥 環(huán)丙孕酮有降低體內(nèi)雄激素的作用,國家對避孕藥的安全性的審查比其他藥物更加嚴(yán)格。達(dá)英35是以避孕藥在國內(nèi)注冊銷售。,在70年代認(rèn)為孕早期服用避孕藥可能導(dǎo)致VACTERL綜合癥 -- 脊柱-肛門-心臟-氣管-腎-肢體畸形綜合癥。,Volume 296:67

60、-70 January 13, 1977 Number 2Next Cardiovascular birth defects and antenatal exposure to female sex hormonesOP Heinonen, D Slone, RR Monson, EB Hook, and S Shapi NEJM,在50282例孕婦調(diào)查1042

61、例用過相關(guān)藥物19例兒童有先天性心臟病發(fā)生率為18.2/1000。,49240例未用相關(guān)藥物385例兒童有先天性心臟病發(fā)生率為7.8 / 1000,278例用過口服避孕藥6例兒童發(fā)生先天性心臟病發(fā)生率為21.6/ 1000,RR=,21.6 / 1000,7.8 / 1000,,RR=2.76,因此認(rèn)為孕期誤服性激素類藥物與胎兒畸形有關(guān)。,用男性激素或19去甲基睪酮類的孕激素可以到之女嬰男性化。,但以后避孕藥與胎兒畸形之間的關(guān)系

62、經(jīng)過多次的研究，這一觀念又有所改變。,Obstetrics & Gynecology 1990;76:552-557 © 1990 by The American College of Obstetricians and Gynecologists,,Obstetrics & Gynecology 1990;76:552-557 © 1990 by The American College of

63、Obstetricians and Gynecologists,,Obstetrics & Gynecology 1990;76:552-557 © 1990 by The American College of Obstetricians and Gynecologists,綜合大規(guī)模的流行病6102例的妊娠早期服用避孕藥的調(diào)查結(jié)果與對照組相比先天性缺陷的發(fā)生率沒有升高，比對照組換略低。,總結(jié)12份前瞻性文件所有畸

64、形 RR=0.99 95% 可信限為 0.83, 1.19),先天性心臟病 RR=1.06 95% 可信限為 0.72,= 1.56,肢體畸形 RR=1.04 95% 可信限為 0.30- 3.55.,這一結(jié)果是可信的,口服避孕藥的避孕效果良好。按期正確服藥失敗率在1%以下。達(dá)英35是效果可靠、安全的避孕藥。,,,月經(jīng)第一天,月經(jīng)第1天 14天 下次月經(jīng)期

65、 排卵 因受孕未來 受孕,,,1 5 14 25 29 31,,,,全或無 安全,,,,,5,國內(nèi)避孕藥,,,月經(jīng)第一天,月經(jīng)第1天 14天 下次月經(jīng)期 排卵 因受孕未來