肝臟外科護(hù)理

1、肝臟外科護(hù)理,2,我國肝臟外科的三次高潮,1951年對(duì)肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分段的器官，才進(jìn)入真正肝切除階段—第一次高潮。基于我國肝癌的特點(diǎn)，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展—第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外科的最高理想。,肝臟解剖,4,肝血供,肝動(dòng)脈:25~30%，供氧40~60%門靜脈:75~70%，供氧60~40%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達(dá)1500ml,5,生理功能,泌膽:6

2、00~1000ml代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲(chǔ)血功能:肝再生能力很大，但對(duì)缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。,6,分類：細(xì)菌性 阿米巴性,肝 膿 腫liver abscess,7,細(xì)菌性肝膿腫 bacterial liver abscess,細(xì)菌入肝途徑:①膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是

3、引起肝膿腫的主要原因； G－大腸桿菌、厭氧菌②肝動(dòng)脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；G+菌金葡菌③門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G－、厭氧菌④淋 巴:混合感染， G－、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。,8,臨床表現(xiàn)與診斷,感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、C

4、T等。B超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。,9,細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別,10,治療,穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫＞10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹?、氯喹、吐根鹼。肝葉切除。中藥清熱解毒。,11,護(hù)理診斷,體溫過高疼痛繼發(fā)感染,12,護(hù)理措施,病情觀察，搶救中毒性休克。營養(yǎng)支持，必要時(shí)止痛。高熱護(hù)理:

5、保持病室空氣新鮮、通風(fēng)、溫濕度合適。衣著適量，及時(shí)更換汗?jié)褚卵澊矄?。?dòng)態(tài)觀察體溫。多喝水。物理降溫。解熱鎮(zhèn)痛?？股?。吸氧。引流管護(hù)理:阿米巴膿腫閉式引流。半臥位。妥善固定。無菌沖洗。觀察記錄。每日更換。適時(shí)拔管。凡士林紗條引流到腔閉。,13,原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇

6、啟東發(fā)病率最高。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(＜5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。,14,高危人群、臨床分型,高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性 臨床分型早期肝癌 腫瘤＜2cm小肝癌 腫瘤＜5cm中晚期肝癌 腫瘤＜5cm,15,自然病程,亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌

7、王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個(gè)月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，10個(gè)月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月,16,病因及病理,病因慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變)、化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染) 。 病理大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細(xì)胞型，膽管

8、細(xì)胞型和混合型三種。肝細(xì)胞型最多見，占85％以上，多伴肝硬變。浸潤和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。②肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。,18,臨床表現(xiàn),原發(fā)性肝癌早期無特征性①肝區(qū)疼痛　為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。②肝臟腫大　肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)

9、硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。,19,,③門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。④黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑤全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。 ⑥伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖

10、維蛋白原等。 ⑦轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。,20,并發(fā)癥,上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。,21,診斷,中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮。應(yīng)定性、定位檢查:AFP:相對(duì)專一性?？捎糜谄詹?。≥500ng/ml持續(xù)

11、4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)抗原:CEA、CA19-9可陽性。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。,22,肝膽胰疾病的影像診斷,首選B超(2-3cm)，r-閃爍照相及核素?cái)鄬訏呙?ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm

12、的癌結(jié)節(jié)。腹腔鏡，肝穿刺活檢。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。,23,治療,我國原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段50～60年代 大肝癌切除70～80年代 小肝癌切除80～90年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。,24,治療方案,首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓

13、塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療,25,手術(shù)治療,手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根

14、治性切除術(shù)。肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,左半肝切除術(shù),結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝,右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝,肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔,無血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動(dòng)脈→第1肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈,27,肝動(dòng)脈插

15、管術(shù)(手指導(dǎo)引插管),,肝血管藥物泵植入術(shù),28,肝癌復(fù)發(fā)治療,術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長帶瘤生存時(shí)間?？箯?fù)發(fā)綜合治療:術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療；術(shù)后肝動(dòng)脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術(shù)后腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(TIL)或細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)過繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。,29,肝癌的肝移植治療,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬

16、化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見。全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝硬化。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對(duì)禁忌證。,30,護(hù)理診斷,預(yù)感性悲哀:與擔(dān)憂預(yù)后和生存期限有關(guān)疼痛:與肝癌腫大及手術(shù)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):與長期不能進(jìn)食和惡性消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥:肝性腦病、上消出血、肝癌破裂,31,護(hù)理措施,心理護(hù)理否認(rèn)肝癌，誘導(dǎo)說明早期治療的重要性。承認(rèn)肝癌，恐懼失眠，食欲減退，營養(yǎng)

17、障礙。需家屬尤醫(yī)護(hù)人員關(guān)心體貼、熱情周到服務(wù)。求生欲望，勸導(dǎo)病人不要輕信秘方土方。介入微創(chuàng)治療，介紹方法，消除恐懼緊張。消除放化療頭發(fā)脫落的顧慮。情感上支持，鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)，相互扶持，使病人平靜舒適地走向生命的終點(diǎn)。,32,術(shù)前護(hù)理,檢查肝功和凝血功能。疼痛護(hù)理:轉(zhuǎn)移注意，舒適環(huán)境，必要時(shí)止痛。全身支持和保肝療法:加強(qiáng)營養(yǎng)，輸液輸血，糾正低蛋白血癥，給予保肝藥物。嘔吐時(shí)給止吐劑，必要時(shí)完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。改善

18、凝血功能:術(shù)前肌注維K。腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3天口服抗生素，術(shù)前1天清潔灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨來源。,33,肝切除術(shù)后護(hù)理,密切觀察重要臟器功能、生命體征、血生化及尿。保持腹腔引流管通暢，每日觀察記錄，適時(shí)拔管。防止肝斷面出血，正確使用止血?jiǎng)⒕SK，輸鮮血。術(shù)后2天血壓平穩(wěn)可半臥位，不宜過早下床，避免劇烈咳嗽。持續(xù)均勻輸入葡萄糖以防低血糖并監(jiān)測血糖和尿糖。繼續(xù)應(yīng)用抗生素防治肝創(chuàng)面、胸腹腔及切口感染。觀察腹腔引流，早期發(fā)現(xiàn)肝切

19、除后膽瘺。術(shù)后2周內(nèi)補(bǔ)充白蛋白、血漿，廣泛肝切除當(dāng)用要素飲食或靜脈營養(yǎng)。,34,肝切除后肝功能衰竭的護(hù)理,密切觀察神志，以防肝昏迷。觀察血氨，防止便秘，清潔腸道。半肝切除，持續(xù)吸氧3-4天，SO295%以上。補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素C、白蛋白、血漿等保肝藥。避免巴比妥類損肝藥物。,35,介入療法的護(hù)理,介入前的準(zhǔn)備:檢查:肝腎功、凝血功能、血Rt、B超、ECG。皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，觸摸股、足背動(dòng)脈

20、搏動(dòng)強(qiáng)度并標(biāo)記足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)便于術(shù)后觀察對(duì)比。碘過敏試驗(yàn):碘過敏陽性選用非離子型造影劑碘必樂。術(shù)前4小時(shí)禁食水，術(shù)前30分鐘肌注安定。,36,介入術(shù)后護(hù)理,術(shù)后觀察生命體征。有效吸氧。固定導(dǎo)管。發(fā)熱:術(shù)后2天至7-10天。體溫與腫瘤大小及壞死程度有關(guān)。物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛。惡心、嘔吐:術(shù)前后止吐。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。腹痛、腹脹:肝動(dòng)脈栓塞后肝包膜張力增加，肝臟水腫引起，一般48小時(shí)減輕或消失。必要時(shí)胃腸減壓。預(yù)防感染:無菌操

21、作，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。微量注射泵:防止堵塞，注藥后2-3ml肝素沖洗導(dǎo)管。拔管:拔管后壓迫止血1/4h，加壓包扎8h，平臥24h。造影劑副反應(yīng):術(shù)前用激素及抗組胺類藥。,37,介入術(shù)并發(fā)癥護(hù)理,局部血腫:小血腫加壓包扎，大血腫查凝血因子、用止血藥、甚至血腫清除術(shù)。假性動(dòng)脈瘤:表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫物，壓迫引起血栓性靜脈炎，甚至破裂或動(dòng)脈阻塞，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生。動(dòng)脈內(nèi)異物、栓子和血栓:表現(xiàn)為動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，遠(yuǎn)端皮溫降低，應(yīng)盡早介入或

22、手術(shù)取出。急性血栓性靜脈炎:表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛。應(yīng)密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早溶栓，無效手術(shù)取出。,38,放化療護(hù)理,觀察毒副反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整。定期復(fù)查白細(xì)胞、血小板，低于正常應(yīng)暫停放化療并應(yīng)用升血藥物?？诟?含冰水、檸檬或嚼口香糖。惡心、嘔吐:應(yīng)少量多餐、深呼吸，必要時(shí)止吐。禿發(fā):切忌用力梳發(fā)和用手搔抓頭皮。已禿用假發(fā)、頭巾掩飾。預(yù)防皮膚損害:保持照射皮膚清潔干燥；不可隨意涂擦藥膏粉末；避免照射部位直接陽光暴曬；寬松內(nèi)衣，

23、避免衣物過緊磨傷皮膚。,39,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,肝癌破裂出血:多須手術(shù)，穩(wěn)定病人情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備。避免腹內(nèi)壓增加的誘因。加強(qiáng)腹部體征觀察。不能手術(shù)的晚期患者，應(yīng)輸血輸液、輸血止血、支持等綜合治療。上消化道出血:肝癌伴肝硬化食管下段/胃底靜脈曲張裂破出血。穩(wěn)定情緒、減少飲食刺激、監(jiān)測肝功、必要時(shí)輸凝血因子。一旦出血應(yīng)三腔管、內(nèi)鏡、手術(shù)止血。肝昏迷(肝性腦病):,40,肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理,避免肝性腦病的誘因:如上消出血、

24、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術(shù)。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸溶液。口服新霉素、卡那霉素以抑制腸道細(xì)菌。使用降血氨藥:谷氨酸鉀、谷氨酸鈉靜滴。給予富含支鏈氨基酸的制劑，以糾正支鏈/芳香族氨基酸比例失調(diào)。肝昏迷者限制蛋白質(zhì)攝入。便秘者口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。,41,門靜脈高壓癥portal hypertension,正常門靜脈壓力:13～24cmH2O (1.27~2.35kPa) 。門靜脈

25、血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高＞ 24cmH2O 時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病。預(yù)后:五年生存率平均60~70%;死亡率高達(dá)25~70%,42,門脈解剖概要,門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流

26、入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。,44,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。 ②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜

27、脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 ③腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 ④腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。,,46,病因和分類,病因:國內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位國外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻

28、塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。分類:肝內(nèi)型、肝外型,47,分類: 肝內(nèi)型、肝外型,肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型:肝外門靜

29、脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。,48,,,49,病理生理,脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉潴留＋靜脈內(nèi)

30、水分外滲。肝功受損代償不全。,50,臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、

31、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。,51,肝功能Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),1964年Child將肝功分ABC三級(jí)，A級(jí)為5~7分，B級(jí)8~9分，C級(jí)10~15分。,52,治療,基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。,53,食管胃底靜脈曲張破裂出血治療,非手術(shù)治療一般處理:輸液、輸血；血管加壓素:0.2~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至

32、0.1U/分鐘維持24小時(shí)。生長抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。內(nèi)鏡硬化栓塞。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。介入放射療法:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)肝功能失代償、藥物硬化治療無效、不宜急癥門體分流的病人其他: ß受體阻滯劑、制酸劑手術(shù)療法,54,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。

33、分流術(shù)，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。分流與斷流術(shù)適用于Child A級(jí)、B級(jí)。,55,1.分流手術(shù),由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。1.門體分流術(shù):非選擇性分流門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES); 門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS);腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H); 中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。,56,,,,57,58,選擇性分流,遠(yuǎn)端脾

34、-腎靜脈分流術(shù)(DSRS)限制性門-腔靜脈分流術(shù),選擇性胃左靜脈分流術(shù),限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù):將吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直徑1cm的塑料環(huán)，限制吻合口擴(kuò)大。,,,,,60,2.門奇斷流術(shù)：,包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。手術(shù)控制出血確切，操作

35、簡便，不影響門靜脈的血流灌注，對(duì)病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。,61,62,胃底橫斷,,63,手術(shù)并發(fā)癥,肝性腦病:分流后血氨增高。術(shù)后再出血:分流再出血5～7%，斷流較高。脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。各種感染:胰腺炎、胰腺囊腫:少見，但病情嚴(yán)重。術(shù)中出血:肝腎功能減退:乳糜腹水:胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。,64,3. 原位肝移

36、植,最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。國外5年生存率可達(dá)70%。Child C級(jí)用原位肝移植可標(biāo)本兼治肝移植預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)?。?65,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。焦慮或恐懼:與大出血、擔(dān)心預(yù)后、懼怕死亡有關(guān)。體液過多(腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要

37、量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。潛在損傷:與三腔管長時(shí)間壓迫、分泌物誤吸、食管囊上移咽喉部有關(guān)。有感染危險(xiǎn):與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。知識(shí)缺乏:出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。,66,護(hù)理措施,1.術(shù)前護(hù)理臥床休息，增加肝血流。心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。改善營養(yǎng)，保肝:觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血:分流術(shù)前準(zhǔn)備:預(yù)防感染:術(shù)前2天選用廣譜抗生素。,67,營養(yǎng)保肝,低脂、低鈉、低

38、蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。肌苷、輔酶A、肝泰樂(葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保肝藥，補(bǔ)充維B、C、E，避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。術(shù)前3-5天靜滴GIK極化液增加肝糖元儲(chǔ)備。休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。,68,觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血,觀察出血傾向。避免腹內(nèi)壓增高。避免干硬、刺激性、過熱飲食?？诜幯屑?xì)沖服。

39、術(shù)前不置胃管。,69,三腔管壓迫止血法,用法:先充胃氣囊150~200ml 再充食管氣囊100~150ml。將充氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。,70,用法,先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣

40、囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。,71,三腔管止血護(hù)理：,側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎 ，吸盡咽喉部分泌物。用液體石蠟滑潤鼻腔，觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防止食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘。嚴(yán)密觀察記錄胃腸減壓，判斷出血是否停止。床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3天，

41、如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管。,72,分流術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前2-3天口服腸道制菌劑，防止術(shù)后肝性腦病。術(shù)前晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口。脾-腎分流者術(shù)前明確腎功是否正常。,73,2.術(shù)后護(hù)理,⑴觀察病情:觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。⑵防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血:48小時(shí)內(nèi)平臥位或15°低半坐

42、臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；術(shù)后臥床1周，不宜過早下床，以防血管吻合口破裂出血；保持大小便通暢；分流后短期下肢腫脹可適當(dāng)抬高。,74,術(shù)后護(hù)理,⑶防止脾切除后脾靜脈血栓:術(shù)后2周內(nèi)定期或必要時(shí)隔天復(fù)查一次血小板計(jì)數(shù)，如超過60萬/mm3，應(yīng)給抗凝處理，注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。⑷腹腔引流管護(hù)理:膈下引流管接負(fù)壓吸引，保持通暢并觀察記錄。每日無菌操作換管。術(shù)后2-3天，引流量10ml以下可拔管。