老年人吸入性肺炎

1、老年人吸入性肺炎及其對策,,吸入性肺炎的概念,吸入性肺炎（ Aspiration syndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥；吸入對于肺功能影響主要來自三個方面：直接肺損害（酸性物質(zhì)），微粒物質(zhì)，感染接種物。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624

2、-8,在老年人中，吞咽困難的發(fā)生率正在逐年增加。 在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危險因子。,Cabre M. Curr Opin Pulm Med. 2009 ;15:223-9,流行病學(xué)資料,北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎，其中老年吸入性肺炎占CAP的5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%；病死率可達所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致

3、死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；應(yīng)該引起社會的高度關(guān)注。,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,流行病學(xué)資料,吸入性肺炎的分類,吸入性局限性(化學(xué)性）肺炎Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s性肺炎)吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎Aspiration Pneumonia吸入口咽部定植致病菌導(dǎo)致肺部感染其他吸入性肺損傷肺

4、膿腫外源性類脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum)肺炎,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,按發(fā)生的地點：社區(qū)獲得性吸入性肺炎醫(yī)療相關(guān)性吸入性肺炎醫(yī)院獲得性吸入性肺炎呼吸機相關(guān)性吸入性肺炎,Differences in the features of aspiration pneumonia according to site of acquisition

5、: community or continuing care facility.,J Am Geriatr Soc. 2006 Feb;54(2):296-302.,吸入性肺炎的分類,吸入性肺炎產(chǎn)生原因,老齡化的影響：老年患者是最重要的存在誤吸因素的患者人群；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：在神經(jīng)科，約有50％的患者發(fā)生誤吸，吸入性肺炎是神經(jīng)科的一種重要的感染類型。,易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變對吸入性肺炎的影響,腦?；颊叻窝装l(fā)生率

6、較正常對照組明顯增高（19.8% vs 4.9%）;腦干梗塞較其他部位腦梗塞肺炎發(fā)生率明顯增高（29.2% vs 7.0%），兩組之間有顯著性差異,,腦梗,,正常對照組,,腦干梗塞,,其他部位腦梗,老年吸入性肺炎的危險因素,1、吞咽困難：老年人吞咽及食管蠕動功能下降， 50歲以上人群中10%有吞咽異常，易發(fā)生誤吸。2、咳嗽反射減弱：老年人肌肉力度減弱，咳嗽及排出異物的能力下降。3、口腔自潔能力下降：口咽部定植菌量增大，另外長期鼻飼

7、者口咽部細(xì)菌定植也明顯增多。,4、易致誤吸的各種因素增加：神志或意識障礙，胃酸減少，胃內(nèi)細(xì)菌增加，胃食道返流。5、機體全身和局部防御機制下降：氣管插管或氣管切開、機械通氣、應(yīng)用激素，抗生素，免疫抑制劑或化療，呼吸道局部的防御機制及機體免疫功能下降。,Petroianni A, Ceccarelli D, Conti V, Terzano C .Aspiration pneumonia. Pathophysiological aspec

8、ts, prevention and management. Panminerva Med. 2006 Dec;48(4):231-9 Paintal HS, Kuschner WG.Aspiration syndromes: 10 clinical pearls every physician should know. Int J Clin Pract. 2007 May;61(5):846-52,老年吸入性肺炎的危險因素,消化道返

9、流物、口咽部分泌物及積聚在氣管套管氣囊上方的膿性液體，含有大量致病菌，通過誤吸隨時可以進入下呼吸道,6、機械通氣,老年吸入性肺炎的危險因素,,,,,口咽部分泌物直接侵入肺部,氣管與氣囊之間的間隙,氣管套管,6、機械通氣,老年吸入性肺炎的危險因素,老年吸入性肺炎的危險因素,需反復(fù)的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻飼管、長期臥床、多種基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)錯亂、體重減少、吞咽困難、尿道感染、飲食的物理性質(zhì)改變、依靠喂養(yǎng)進食、睡眠時的反復(fù)躁動

10、、多藥合用、高齡、腦血管意外、氣管切開護理。,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).,吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū),“不知道吸入性肺炎很常見”；無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜；誤解必須目睹誤吸才能建立診斷；誤解誤吸一定有咳嗽、咳痰、嘔吐等明確的臨床癥狀，忽略了

11、正常人和急性腦卒中患者中的“沉默性吸入”。,后4條引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,沉默性吸入--2000例患者的影象學(xué)觀察,對2000例沒有誤吸癥狀的患者進行了影象學(xué)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)51%的患者有誤吸。其中55%的患者沒有保護性咳嗽反射（沉默性吸入）。,Garon BR.J Neurosci Nurs. 2009 ;41:178-85,沉默性吸入的危害,吸入性肺炎患者中有2~25%

12、系沉默性吸入所導(dǎo)致，患者往往表現(xiàn)為急性發(fā)病，早期診斷很困難。沉默性吸入增加了吸入性肺炎的發(fā)病率和死亡率。沉默性吸入較其他原因?qū)е碌姆窝最A(yù)后更差。,Ramsey D.Dysphagia. 2005 Summer;20(3):218-25,日本老年CAP死亡的獨立危險因素,吸入低血壓低的 PaO2/FiO2指數(shù)高的肺炎得分率嚴(yán)重的充血性心力衰竭,Fujiki R, et al.J Infect Chemother. 2007;1

13、3(3):157-65,老年吸入性肺炎的癥狀和體征,呼吸系統(tǒng) 其他Dyspnea 呼吸困難 Fever 發(fā)熱Tachypnea 咽炎

14、 Absence of rigors 缺乏活力Cough 咳嗽 Delirium 神志錯亂Pleuritic chest pain胸壁疼痛 Confusion 意識不清Wheezing

15、 喘鳴 Falls 沮喪Rales 濕羅音 Poor feeding 低營養(yǎng)狀態(tài)Rhonchi 干羅音 Change in function

16、al status功能 狀態(tài)的改變Hypoxia 低氧血癥 Weight loss 體重減輕Purulent sputu

17、m 膿痰,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).,,,,老年吸入性肺炎的診斷,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reic

18、hmuth and Meyer (2003).,病史：吞咽障礙、有吸入危險因素(癡呆)、疾病也可以隱匿發(fā)生。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肺部水泡音、肺部爆裂音或濕羅音、喘鳴、呼吸音減弱、肺順應(yīng)性下降。胸部X片：滲出性改變，站立或半臥位吸入容易發(fā)生在肺的下葉，而平臥位吸入容易發(fā)生在肺的上葉。肺部分泌物培養(yǎng)陽性率較其他肺炎要高。脈搏血氧飽和度≤92%。實驗室檢查：血象高。,吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn),新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫較前明顯上升；發(fā)病后

19、36～48h后胸片出現(xiàn)新的或進展的肺部滲出性病變；白細(xì)胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎的常見病原菌,CAP 特殊患者 HCAP和HAP

20、 （ 酗酒，糖尿?。┓窝祖溓蚓?金葡菌 金葡菌消化球菌 肺炎克雷伯桿菌 銅綠假單孢菌 消化鏈球菌 埃希氏菌屬 肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌

21、 厭氧菌 厭氧菌 產(chǎn)黑色素桿菌 埃希氏菌屬 大腸桿菌

22、 陰溝沙雷菌 其他G-菌,,,,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use

23、of Drugs,2005,不同吸入性肺炎感染病因?qū)W,CAP HAP患者數(shù) 54 47厭氧菌 32(59％) 8(18％)需氧菌 5(10％) 17(36％)混合菌 17(31％) 22(47％),,,,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeuti

24、cs:The Clinical Use of Drugs,2005,HCAP老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查,Ali A.El-Solh調(diào)查：G-腸桿菌占49%厭氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003,病原菌比例(%),國內(nèi)老年人CAP病原譜研究,全國32個城市36所醫(yī)院參與

25、，對象為未接受過抗生素治療的CAP病原體分離率 老年組(N=127)65%, 非老年組（N＝294）50％（P=0.005）肺炎克雷伯桿菌 老年組8.66％， 非老年組3.4％（P＝0.023）非典型病原體血清血檢測 老年組 肺炎支原體32.1％

26、 肺炎衣原體22.6％ 軍團菌1.9％耐藥：肺鏈耐紅霉素 老年組52.4％， 非老年組82.1％（P=0.025）,胡必杰等，待發(fā)表。,老年人CAP的病原體分布（％）,Nieder

27、man MS. Severe Pneumonia 2005,重癥CAP的病原體分布（％）（1995～2003）,,Niederman MS. Severe Pneumonia 2005,肺炎細(xì)菌性病原體的分布頻率（N＝4543）,Chest 2005;128:3854,吸入性肺炎的預(yù)防,1、盡量減少導(dǎo)致誤吸的危險因素①吞咽困難者進行鼻飼：對反復(fù)嗆咳和誤吸者改鼻空腸管或胃造瘺；②體位的保持：對吞咽異常和反流患者應(yīng)保持床頭抬高30~

28、45度。2、經(jīng)常性的嚴(yán)格的口腔護理。3、預(yù)防接種：注射肺炎球菌多糖疫苗和滅活流感疫苗，可使65歲及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病機會下降44%～75%。,老年吸入性肺炎治療難度高、并發(fā)癥多、預(yù)后差,必須強調(diào)：√早期、有效的抗菌治療；√綜合性治療措施，特別是營養(yǎng)和 各器官功能支持；√加強病情監(jiān)測；√防止并發(fā)癥。,吸入性肺炎的治療,吸入性肺炎的治療,Diagnosis and therapy of aspiration

29、 pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,1、一般治療：①纖維支氣管鏡行肺泡灌洗：早期、充分；②吸氧或機械通氣；③重癥肺炎時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；④水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持；⑤保證營養(yǎng)。,⑥加強肺部護理,使氣管套囊保持適當(dāng)壓力并不要松開,吸入性肺炎的治療,使用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管,及時翻身、拍背吸痰,2、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,吸入性重癥肺炎可短期、小

30、劑量使用糖皮質(zhì)激素；Confalonaeri等隨機的將46例投入到ICU的CAP病人給予7d的氫化可的松或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素組減少了醫(yī)院的死亡率；但是對嚴(yán)重CAP和吸入性重癥肺炎是否將氫化可的松做為常規(guī)治療方法，仍需做進一步的研究。,吸入性肺炎的治療,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248,3、選擇適當(dāng)?shù)目股?選擇抗生素所需要考慮的問題：發(fā)生吸入的臨床背景；患者的病史；發(fā)

31、生的肺炎種類：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革蘭氏染色結(jié)果；下呼吸道的需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)結(jié)果。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎的治療,抗生素選擇與其他肺炎基本一樣但特別需要考慮的是：G-桿菌厭氧菌,IDSA. CID，2003；37：1405-1433,Expert Opin. Ph

32、armacother，2006；7：499-507,吸入性肺炎的治療,抗生素對G-需氧菌的敏感性,藥物 埃希大腸 克雷伯 腸球菌 變型桿菌 沙雷菌 銅綠假 流感嗜血 流感嗜血 桿菌 桿菌

33、 單孢 桿菌 桿菌＃氨曲南 4＋ 4＋ ＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋頭孢吡肟 4＋ 4＋

34、 3＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 頭孢哌酮 3＋ 3＋ ＋ 4＋ 4＋ 2＋ 4＋ 4＋頭孢

35、他啶 4＋ 4＋ ＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋厄他培南 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ ＋

36、 4＋ 4＋ 亞胺培南 4＋ 4＋ 4＋ 3＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋美羅培南 4＋ 4＋ 4＋ 3＋

37、 4＋ 4＋ 4＋ 4＋喹諾酮類 3＋ 4＋ 3＋ 4＋ 4＋ 2＋ 4＋ 4＋慶大霉素 4＋ 4

38、＋ 4＋ 4＋ 4＋ 3＋ 2＋ 2＋妥布霉素 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 2＋

39、2＋特治星 4＋ 4＋ 2＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋,,,,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,抗生素對厭

40、氧菌的敏感性,藥物 擬桿菌 消化球菌 消化鏈球菌 梭桿菌氨卞西林 ＋ 4＋ 4＋ 3＋

41、克林霉素 3＋ 4＋ 4＋ 2＋莫西沙星 3＋ 3＋ 3＋

42、 2＋亞胺培南 4＋ 4＋ 4＋ 2＋美洛培南 4＋ 4＋ 4＋

43、 2＋甲硝唑 4＋ 3＋ 2＋ 3＋青霉素 ＋ 4＋ 4

44、＋ 4＋特美丁 4＋ 3＋ 3＋ 3＋優(yōu)立新 4＋ 4＋

45、 4＋ 4＋萬古霉素 － 3＋ 3＋ 3＋特治星 4＋

46、4＋ 3＋ 3＋,,,,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,抗生素對G+需氧球菌的敏感性,藥物 金葡菌 金葡菌 表皮葡萄 表皮葡萄 鏈球菌a 腸球菌b 肺

47、炎球菌 （MR） 球菌 球菌（MR）克林霉素 4＋ ＋ 4＋ ＋ 3＋ ＋ 3＋磺胺異惡唑 4＋ 3＋ 2＋

48、＋ 4＋ ＋ ＋達托霉素 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋左氧氟沙星 4＋ 2＋ 4＋ － 4＋

49、 2＋ 3＋ 利奈唑胺 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋奎寧始霉素 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋萬古霉素

50、 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 4＋ 3＋ 4＋,,,,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估,探討吸入性肺炎的流行病學(xué)和抗生素應(yīng)用情況方法：多中

51、心回顧性觀測北美27所醫(yī)院入住ICU的病人，包括入住時懷疑或證實的吸入性肺炎、在ICU中懷疑或證實的吸入性肺炎;結(jié)果：12 個月, 187 病人被觀察，吸入性肺炎包括懷疑者58例(31%); 局限性吸入性肺炎23例(12%); 吸入性肺炎103例(55%); 診斷不明3例(1.6%)。,Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):549-55.,ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估,抗生素應(yīng)用情況:①懷疑吸入性

52、肺炎：59% 單藥、38% 多藥、3% 不治療; ②局限性吸入性肺炎：48%單藥、39%多藥、13%不治療; ③吸入性肺炎：48%單藥、52%多藥、0%不治療；④抗生素的使用率：懷疑吸入性肺炎97%、確診吸入性肺炎 100%；⑤抗生素的使用時間：吸入性肺炎（9.1 +/- 7.5 d) 明顯長于局限性吸入性肺炎 (5.2 +/- 3.6 d)， p = 0.013。,Ann Pharmacother. 2007 Apr;4

53、1(4):549-55.,ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估,結(jié)論：盡管較多的吸入性肺炎缺乏有效的證據(jù)，但抗生素的使用率很高；除抗生素的使用時間外，抗生素的使用率及住 ICU 的時間組間無差別。,Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):549-55.,指南是優(yōu)化治療的有效手段 －改善抗菌藥物療效 －避免不必要使用抗菌藥物 －自動化抗菌藥物管理系統(tǒng) -應(yīng)用計算機平臺成功

54、識別抗菌藥物不良反應(yīng) -使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低,1、Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al: Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277: 301-3064.2、Eva

55、ns RS, Classen DC, Pestotnik SL, et al: Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support. Arch Intern Med 1994; 154:878-88493,優(yōu)化抗感染治療策略,42,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH,

56、et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亞洲共識與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較,亞洲共識與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亞洲共識：HAP耐藥菌的抗生素選擇,Song

57、JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,1、CAP：吸入性肺炎一般患者：克林霉素、青霉素甲硝唑頭孢菌素類老年人、有嚴(yán)重疾患和需特殊護理的患者和嗜酒者β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦）加上萬古霉素、氟喹若酮類（莫西沙星，左氧氟沙星）、克林霉素。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied The

58、rapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005汪復(fù)等，實用抗感染治療學(xué)，2004，p475,吸入性肺炎的治療,2、HCAP、HAP和VAP：吸入性肺炎抗假單胞菌β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸）,氨曲南和抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦） 或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南） 或加上抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星） 或 氨基糖苷類

59、（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）或甲硝唑加上萬古霉素或利奈唑胺,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005汪復(fù)等，實用抗感染治療學(xué)，2004，p457,吸入性肺炎的治療,抗生素的治療療程：單純性吸入性肺炎：7~10d。 吸入性壞死性肺炎、吸入性肺膿腫：14~21d，甚至?xí)r間更長。,Dtsch Med Wochens

60、chr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,吸入性肺炎的治療,下呼吸道培養(yǎng)陰性可中止抗生素治療 簡單的HAP, VAP, 或HCAP采用短療程(7 ~8d) :初始抗生素治療恰當(dāng) 臨床反應(yīng)好,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,抗生素療程 --2005 ATS/IDSA 指南,如有

61、非發(fā)酵菌感染(銅綠假單孢菌)需要更長的療程。,亞洲共識：HAP抗菌治療療程,存在爭議：7～21d亞洲共識建議： 初始經(jīng)驗治療持續(xù)7～14d 如果檢出MDR（MRSA/銅綠/不動桿菌/ESBL+G-菌等），治療最長持續(xù)14d 根據(jù)療效考慮降階梯治療 有試驗表明銅綠和不動桿菌治療時間短易復(fù)發(fā),Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,通?？股刂?/p>

62、療HAP/VAP的療程為7d；有下列癥狀和體征者療程可長于7d：發(fā)熱>38℃白細(xì)胞增多>10.0×109/L肺炎胸片沒有改善持續(xù)膿性分泌物在確保療效的前提下，盡可能縮短療程。,恰當(dāng)抗生素療程 ----一般原則,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosoc

63、omial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541,小 結(jié),老年人吞咽和咳嗽障礙易引發(fā)誤吸造成吸入性肺炎。吸入性肺炎以混合性感染多見，其中G-桿菌和厭氧菌占較高比列，耐藥菌多見，治療困難。盡量減少導(dǎo)致誤吸的危險因素及嚴(yán)格的口腔護理是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施。起始經(jīng)驗性抗生素選擇應(yīng)以同時能覆蓋厭氧菌和需氧