經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)膿毒血癥的風險與防治徐世元

1、珠 江 醫(yī) 院？？報告,日期： 年 月 日,,,,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)膿毒 血癥的風險與防治,,,,,常見病與多發(fā)??；青壯年 體質(zhì)健康；常規(guī)手術(shù) 常規(guī)麻醉；無特殊病史 常見并發(fā)癥 少見并發(fā)癥 嚴重并發(fā)癥 致命并發(fā)癥 ?。?問題的提出,病例報告風險因素分析防治措施,內(nèi)容提要,病例報告風險因素分析防治措施,內(nèi)容提要,病 例,患者，女，45歲，因“右

2、腰部間斷隱脹不適1年余” 入住我院泌尿外科。入院診斷：右腎多發(fā)結(jié)石患者1年前始無明顯誘因出現(xiàn)右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。后在體檢中B超發(fā)現(xiàn)：右腎結(jié)石。一直未作特殊處理 既往無特殊病史,術(shù)前訪視,一般情況良好ASA：Ⅰ級血常規(guī)正常，尿常規(guī)因入院時在月經(jīng)期未行檢查生化、肝腎功能基本正常胸片、心電圖正常腎盂靜脈造影：右腎2.0×4.8cm高密度鑄形影,麻醉過程,麻醉過程：左側(cè)臥位，T9-10間隙

3、穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經(jīng)阻滯節(jié)段T6-L2，術(shù)中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17 ml術(shù)中總?cè)肓?100ml；出血約300ml,手術(shù)過程,術(shù)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面有膿苔，術(shù)畢將結(jié)石自擴張器鞘內(nèi)沖出時，患者突發(fā)咳嗽、寒戰(zhàn)， 5min后手術(shù)結(jié)束，SpO2降至92%，予加溫保暖手術(shù)歷時100min（9：05-10：45）

4、沖洗液高度約50cm，量約25L,術(shù) 后 (1),術(shù)畢清醒，平臥，訴寒冷，測神經(jīng)阻滯節(jié)段：T8-L3，BP102/55mmHg、HR99bpm， 觀察10min后無異常，吸氧情況下 SpO292~94%(無異常嗎？)15min（11：05）后再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，同時煩躁、呼吸急促、口唇逐漸紫紺心電監(jiān)護：BP95/45mmHg、HR105bpm、 SpO2 80%，呼吸35bpm,術(shù)后（2）,具體處理

5、：給予地塞米松10mg靜注，持續(xù)鼻導管給氧（3L/min），持續(xù)心電監(jiān)護經(jīng)處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm， SpO2持續(xù)下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。立即給與面罩吸氧6L/min，半臥位，速尿40mg靜注,術(shù)后（3）,床旁胸片：雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影）血氣分析：低氧血癥；呼吸性酸中毒（代償性）立即輸液限速，鼻導管、面罩給氧，西地蘭0.6mg靜注，速尿40mg靜注SICU繼續(xù)治療，

6、體溫38.1℃，血壓112/46mmHg，脈搏152次/min，脈搏氧飽和度82%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率152次/min，律齊,術(shù)后（4）,入ICU后給與繼續(xù)強心、利尿、高流量吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促急查血常規(guī)：白細胞19.1G/L，中心粒細胞97.6%凝血功能提示DIC早期,術(shù)后（5）,氣管內(nèi)插管行SIMV治療(為時晚否？)加強抗感染：泰能、萬古霉素血管活性藥物：多巴胺10~12μg/kg/mim維

7、持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng),預 后,術(shù)后第8d，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；凝血功能正常；白細胞計數(shù)下降術(shù)后第9d，出現(xiàn)霉菌感染，給予抗霉菌治療術(shù)后第11d，拔管，生命體征正常，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和血氣分析正常術(shù)后第12d轉(zhuǎn)出SICU術(shù)后第15d痊愈出院,病例報告風險因素分析防治措施,內(nèi)容提要,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）,常見的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)自1982年開始流行特點：微創(chuàng)、出血少、簡單要求：鞘管操作

8、—帶有一定的盲目性 水流灌注---創(chuàng)造清晰術(shù)野 俯臥位居多 超聲引導 C臂透視— 需隔離,常見并發(fā)癥,出血術(shù)后發(fā)熱感染、膿毒血癥,膈肌破裂血、水、氣胸結(jié)石殘留,其手術(shù)過程中可出現(xiàn)多種相關(guān)并發(fā)癥， 發(fā)生率在3%～18%之間 ! !,患者狀況,女性患者糖尿病患者截癱患者,

9、殘余尿石腎切開手術(shù)史年輕患者,尿路感染（urinary tract infections，UTIs）,UTIs是PCNL術(shù)后感染的重要病因在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成為嚴重感染 --J Urol, 2011,186(5):1899-1903,感染性結(jié)石,感染性結(jié)石可增加膿毒血

10、癥的發(fā)生率常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.7%-14.5%，而G-的患者為19.4%-23.8% Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. World J Urol,2012.,UTIs,UTIs中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成為嚴重的感染，而這些感染中，可能導致30%左右的患者需要進行重癥監(jiān)護,國內(nèi)外

11、PCNL后膿毒血癥發(fā)生率不一（1%-37%），一旦發(fā)展至感染性休克、血管內(nèi)彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高,膿毒血癥發(fā)生率,手術(shù)時程,手術(shù)時程是首要的誘發(fā)因素手術(shù)時間超過90min與膿毒血癥直接相關(guān)是感染性休克的重要誘導因素,水泵壓力,PCNL中常規(guī)使用高壓水灌流，以保持清晰的手術(shù)視野，壓力可達300mmHg目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌

12、流壓力高、手術(shù)時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負荷,病例報告風險因素分析防治措施,內(nèi)容提要,病例特點,靜水壓性肺水腫膿毒血癥多器官功能不全(MODS),病例特點,女性病人青中年巨大結(jié)石伴有膿苔術(shù)前未行尿液學、尿液常規(guī)、尿液細菌培養(yǎng)手術(shù)時間較長,病例特點,水泵壓力大沖洗液量大(25L),未用利尿劑術(shù)中未行血氣、血液生化檢查術(shù)中防治措施不完善，如保溫抗菌素應(yīng)用不符合專病種規(guī)范,防

13、 治,歐洲泌尿外科協(xié)會建議有潛在UTIs風險的患者中，必須從PCNL術(shù)前就開始應(yīng)用抗生素，且至少維持至術(shù)后4d盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù)水泵壓力應(yīng)控制在最低范圍控制沖洗液的用量體溫監(jiān)測、保溫,防 治,利尿血氣、血液生化等相關(guān)檢查常規(guī)使用廣譜抗生素行中段尿培養(yǎng)術(shù)前訪視按常規(guī)執(zhí)行警惕：嚴重并發(fā)癥 致命并發(fā)癥,防 治,麻醉方法的選擇？,總 結(jié),PCNL慎防感染性征象尿路培養(yǎng)陰性方行手術(shù)治療術(shù)中采取預防重癥感染