精神病醫(yī)院強化危機管理-確保醫(yī)護安

1、上饒精神病醫(yī)院曾細志,強化危機管理 確保醫(yī)護安全,◆概述：危機與危機管理理論◆精神科病房醫(yī)護安全管理精要　　１、一個重點指標：三日確診率　　２、兩類關鍵人員：經驗欠缺者與資深者　?。?、三個脆弱時點：初入院、節(jié)假日、夜間　　４、四項基本制度：查房、書寫、查對、請示報告　?。怠⑽屙椚粘９ぷ鳎簝A聽、檢查、閱讀、記錄、治療　?。丁⑹惛呶ｋU人群：軀體合并癥、高齡、自殺行為等◆安全管理，以德治醫(yī)、以德治護,內容提要：醫(yī)護安全與危

2、機管理,,重要性：醫(yī)療質量考核內容,診斷：是否正確、及時、全面治療：是否合理、有效、徹底護理：是否周密、細致、貼切安全：是否嚴密、穩(wěn)妥、可靠效率：是否快捷、高效、省時成本：是否低廉、節(jié)約、最少,共同決定患者是否滿意！,,零 缺 陷 管 理,零缺陷管理?著名質量管理專家菲力普?克勞斯貝（Philip 　Crosby）于1961年提出；?零缺陷是質量績效的唯一工作標準，是質量　改進的基礎；?零缺陷管理的核心：第

3、一次就做對（一次到位）,,零缺陷管理：目標?以客戶滿意為宗旨；?以結果為導向；?以事實和數據為基礎；?以計算機為手段；?通過優(yōu)化服務環(huán)節(jié)，建立質控組織管理體系；?盡最大努力實現：質量零缺陷，服務零投訴。,零 缺 陷 管 理,,零缺陷管理：指導思想?以病人滿意為宗旨；?以醫(yī)療質量零投訴為目標；?通過對醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)（診斷治療護理等）；?各層面（醫(yī)療行政設備信息后勤等）；?進行全過程、全方位管理。,零

4、缺 陷 管 理,,事實上你無法做到零缺陷！,１、質量危機：誤診、誤治、嚴重藥物反應等２、人員危機：多名高級技術人才同時離職、缺勤等３、事故危機：住院期間自殺、逃逸失蹤等４、品牌危機：如假冒偽劣藥品、器械，被盜用冒用等５、公害危機：射線、病菌、污染物等引起公眾恐慌６、犯罪危機：如成為犯罪活動的受害方，醫(yī)鬧醫(yī)托等７、災害危機：如雷電、火災、臺風等８、財務危機：流動資金枯竭等,醫(yī)院常見危機及其原因,,導致醫(yī)療危機的原因

5、１、自然源性：天災人禍，與各種災害有關；２、疾病源性：疾病及患方本身造成；３、藥械源性：藥品、設備、器械（質量、不良反　　應等）有關；４、醫(yī)護源性：醫(yī)務人員或機構違反有關法規(guī)、制　　度、診療常規(guī)等，病人因被誤診、誤治、漏診　　或診治不及時，實際上屬于醫(yī)療過失或事故,醫(yī)院常見危機及其原因,,危機與危機管理,危機及其特征危機的概念：危機是一種出乎意料之外、可能導致嚴重不良后果　　、需要緊急干預的混亂態(tài)勢。危機的四大特征

6、　?。?、破壞性：可能導致嚴重后果直接威脅組織及個人生存或　　　　發(fā)展的基本前提；　?。病⒁馔庑裕和耆虿糠殖龊鯖Q策者的意料之外；　?。场⒕o迫性：損害可能繼續(xù)擴大，導致更加嚴重的災難性后　　　　果，因而要求緊急干預，不容長考?！　。础㈦y控性：一旦爆發(fā)，局勢往往難于控制。,,危機管理１、藤井定美認為，危機管理是針對那些事先無法　　預想何時發(fā)生，但一旦發(fā)生卻對單位或部門運　　作造成極端危險的各種事件的事前和事后管理。２、危

7、機并不可怕，可怕的是沒有制度來應對危機。３、危機管理的六字箴言：說真話，趕快說４、危機管理的最高境界：化危為機,危機與危機管理,,危機管理的誤區(qū)之一只有管理不當或混亂，才會出現危機,危機與危機管理,三株口服液的故事1996.6－1998.3－1999.3一場官司，十萬人下崗位,,危機管理的誤區(qū)之二危機管理就是妥善應對危機,危機與危機管理,,危機管理鏈條危機的事前、事中和事后管理,危機管理的誤區(qū)之三天要下雨娘要嫁人,

8、能預防的不是危機,危機與危機管理,,78%的危機源于管理疏漏計劃失誤內部溝通不良,危機管理的誤區(qū)之四危機管理是領導的事情,危機與危機管理,,領導者與領導者行為管理扁平化危機管理，我的責任！,分析危機：5W2H法What－危機是什么？Where－在哪里發(fā)生？When－什么時候發(fā)生？Who－涉及哪些人？Why－原因是什么？How much－程度有多重？How to－以什么形式發(fā)生？,危機與危機管理,,危機干預：

9、三條原則健全的應對組織（機構）完善的信息反饋機制（制度）獲得足夠的授權（職責）掌握三個度：態(tài)度、速度、尺度圍繞三個預：預防、預警、干預,危機與危機管理,,危機管理的六個階段（２－１）１、危機前期：未雨綢繆，建立危機管理體系　　包括：預警、干預、效果評估等　　涵蓋：組織機構、人員、技術、物質保障等２、危機潛伏期：防微杜漸，阻止危機事態(tài)發(fā)生　　轟轟烈烈解決危機固然可敬　　默默無聞避免危機也應褒獎３、危機早期：確

10、認危機，適時啟動干預機制　　及時、準確、全面、有預見性地對危機作出判斷　　并適時啟動應急機制，是危機管理者的重要使命,危機與危機管理,,危機管理的六個階段（２－２）４、危機中期：亡羊補牢，控制危機，展開止血行動　　應盡量控制事態(tài)、控制損失、使失控的事態(tài)重新　　得到控制　　危中有機，發(fā)現、培育，進而收獲潛在的成功機　　會，是危機管理的精髓５、危機后期：轉危為安，解決危機６、后危機期：塞翁失馬，總結教訓與經驗,危機與危機

11、管理,,飛行安全：海恩法則　　每一起嚴重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患！　?。w機渦輪機發(fā)明者、德國科學家帕布斯?海恩,危機與危機管理,,客有過主人者，見其灶直突，傍有積薪?？椭^主人：“更為曲突，遠徙其薪；不者，且有火患。”主人嘿然不應。俄而，家果失火，鄰里共救之，幸而得息。于是殺牛置酒，謝其鄰人，灼爛者在于上行，余各以功次坐，而不錄言曲突者。人謂主人曰：“鄉(xiāng)使聽客之言，不弗牛酒，弱亡

12、火患。今論功而請賓，曲突徙薪亡恩澤，焦頭爛額為上客耶？”主人乃寤而請之。,危機與危機管理,,未 雨 而 綢 繆防 患 于 未 然,危機與危機管理,,長將有日思無日，莫等無時思有時。凡事預則立，不預則廢,危機與危機管理,,思所以危則安，思所以亂則治，思所以亡則存！　　　　　　　　《新唐書》,危機與危機管理,,確保醫(yī)護安全的幾個環(huán)節(jié)人員：醫(yī)護人員、管理保障設備：醫(yī)療設備、管理設備制度：制訂學習、執(zhí)行修訂,危機與危機管

13、理,如何確保精神科醫(yī)護安全？,,醫(yī)護安全與危機管理,１、一項重點指標：三日確診率２、二類關鍵人員：資深／經驗欠缺者３、三個脆弱時點　　初入院、節(jié)假日、夜間４、四項基本制度：查房、書寫、查對　　制度、請示報告制度５、五項日常工作：聽、查、讀、寫、療６、十類高危病人：老年、自殺傾向等,,一個重點指標：三日確診率１、要素：時限＋內容（三日內必須努力確診）２、診斷的內容　　精神醫(yī)學：按常規(guī)要求（醫(yī)療＋護理）　　軀體狀態(tài)：

14、按常規(guī)要求（醫(yī)療＋護理）　　潛在危險：需特別強調（護理＋醫(yī)療）３、三項診斷內容都必須同時羅列診斷依據４、三項內容都必須同時在入院病歷上明確標注５、診療計劃必須針對所有三項診斷,危機管理：一個重點指標,診斷關鍵：明確病情而非只是病名！,診斷質量要素：準確、及時、全面！,,診斷：應反復自省的八個問題,關于醫(yī)護診斷的八個問題　１、問題：目前有哪些問題？可能還會發(fā)生什么？２、主次：其中，最為主要的是什么？３、緩急：最為緊迫、應優(yōu)

15、先解決的問題是什么？４、依據：診斷的依據是什么（循證醫(yī)學原則） ？５、反常：有沒有矛盾的證據？應特別重視６、后果：已經和可能要產生的危害？７、方案：有哪些針對性的解決辦法？８、措施：其中最佳的辦法是什么？,,診斷：給醫(yī)護人員的十條建議,１、對診斷的過程進行策劃?。?、確認病史由知情人提供　３、反復確認病史的可靠性?。?、特別重視既往診療資料（含門診資料）?。?、特別重視反常資料信息　６、資深人員適時介入診斷?。?、在實踐中

16、反復核實診斷?。?、診斷內容需要不斷更新　９、靈活運用各種診斷資源（人、物、資料）１０、邀請家屬參與診斷過程,,潛在危險：評估表,一般項目：姓名、性別、年齡、診斷等潛在危險類型及其程度：八類四等　１、自傷自殺危險；　２、攻擊暴力危險；　３、逃逸離院危險；?。?、拒藥藏藥危險；?。?、拒食拒飲危險；　６、遭受攻擊危險；?。?、疾病難治危險；　８、軀體合并癥危險主要證據來源：病前適應方式、病史、體檢及精神檢查、輔助檢查、治療藥物等

17、主要防范及治療措施：八項措施,,潛在危險評估：范例,男性，35歲，精神分裂癥評估：高度（攻擊暴力危險）依據?。?、人格：伴反社會性人格?。病⒉∈罚捍嬖卺槍胰思班従拥膰乐乇┝Α。?、精神病理學：命令性幻聽＋被害妄想　４、其他：合并酒依賴或物質濫用?。?、藥物：奮乃靜＋安坦措施：住院、加強護理（防攻擊）、行為限制、MECT 、藥　物快速鎮(zhèn)靜化（Haldol、Clonazepam、CPZ 等注射給藥）,,危機管理：兩類關鍵人

18、員,兩類工作人員：資深／經驗欠缺者資深工作人員：易因疏忽發(fā)生責任類安全事故　　　　　　　　因而應強調謹慎細致經驗欠缺人員：易因識少發(fā)生技術類安全事故　　　　　　　　因而應強調請示匯報三分之一法則：誰也不能、也不要包打天下　　　　三分之一的患者：讓上級人員參與診療　　　　三分之一的主意：向上級人員主動討要,,備周而意怠，常見而不疑！　　　　　《三十六計》,危機管理：兩類關鍵人員,,危機管理：三個脆弱時點,１、開始治療階

19、段或初入院時　　應激程度高　　病情較為嚴重　　工作人員不熟悉：病人、病情２、周末及節(jié)假日　　思親之時：病人、工作人員　　接待探視：混亂中容易出事　　人員短缺：尤其資深工作人員短缺３、夜間：容易疲勞，工作人員較少,,１ ２　 ３　 ４　５　６　 ７　 ８?。埂?0　 11　 12,Watanabe等，1995,自殺的月間變化（1979 －1990年間，N=365）,危機管理：三個脆弱時點,2 4

20、6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,Watanabe等，1995,自殺的日間變化（1979 －1990年間，N=365）,危機管理：三個脆弱時點,危機管理：四項基本制度,１、三級查房制度２、病歷書寫制度３、三查七對制度４、請示報告制度,,四項基本制度：三級查房制度,１、方式　　巡　　　查：每天２－３次　　詳　　　查：每天２－３人　　全科大查

21、房：每周１次　　全院大討論：每月１次２、三天內完成三級查房　　教學醫(yī)院的基本要求　　我們可以試行嗎？,,查房制度：醫(yī)療主任/護士長查房,１、每周一次，全科醫(yī)師／護士參加２、責任組長決定查房對象，提前通知并準備資料３、查房目的：診斷治療、示范教學、經驗教訓等　　疑難病例　　危重病例　　教學病例　　罕見病例　　死亡病例　　其他４、程序：主管醫(yī)生／護士報告病史，主任／護士長　　主持病史詢問、體檢及精神檢查，參會者討論發(fā)　

22、　言，主任／護士長總結,,主任查房：病例分析參考內容１、發(fā)病背景分析：社會、心理、生理等２、精神病理學分析：癥狀學分析３、診斷及鑒別診斷分析４、治療方案及其理由：特別重視禁忌癥５、預后分析：說明理由６、回答下級醫(yī)師提出的問題７、獲得的經驗與教訓８、相關研究與進展：多學科團隊查房模式,查房制度：醫(yī)療主任查房,,主任查房：病例分析參考內容１、發(fā)病背景分析：社會、心理、生理等２、精神病理學分析：癥狀學分析３、臨床診斷、鑒

23、別診斷及依據分析４、治療方案及其理由：特別重視軀體狀況５、預后分析：說明理由６、回答下級醫(yī)師提出的問題７、獲得的經驗與教訓８、相關研究與進展：多學科診療團隊（MDT）,查房制度：主任查房,,Formulation——I AM FPF,診斷？（Impression-diagnosis）成因？（Aetiology）處理？（Management）重點了解？（Further investigation）預后估計？（Progno

24、sis）隨訪結果？（Follow up）,,四項基本制度：病歷書寫制度,１、一般情況之下：24小時內完成　　若為危重病人：６小時內完成２、首次病程記錄：本班內完成３、本人不要涂改、粘貼或修補：零涂改目標　　但上級醫(yī)生可以用紅筆修改４、注意：主訴、現病史、檢查、診斷、治療計　　劃必須保持內在一致性５、診治計劃宜說明理由,,四項基本制度：請示報告制度,１、目的：征詢措施，分擔責任，共享信息２、時機：適時（避免過早或過晚）

25、３、內容：全面、重點突出、條理清晰４、注意：　　內容全面、信息真實、細節(jié)準確；　　帶著供選擇的建議或計劃；　　曾經作出的努力、嘗試及其效果,,四項基本制度：查對制度,查對內容：姓名，性別，年齡，床號　　　　　藥名，用法，用量重要性：終末環(huán)節(jié)、最后通路,,制度：康寧醫(yī)院的嘗試,?重點病人定位管理制度?重點病人潛在風險評估制度?醫(yī)療風險基金管理辦法?護理五項行動：去味、限針、禁電　　松綁、減負?現場管理與護理五常法,,

26、危機管理：五項日常工作,１、傾聽　 　Listen２、檢查 　 Exam ３、閱讀 　 　 Read ４、記錄　 　 Write ５、治療　　 Therapy前三步：收集資料，發(fā)現問題第四步：整理資料，分析問題第五步：作出反應，解決問題,,五項日常工作之一：傾聽,１、內容：傾聽值班醫(yī)生護士晨會交班２、特別注明：除常規(guī)內容外，應特別交代：　　（可否拜托護士列一份名單）　　進食不好者；消極

27、傾向者；早醒失眠者；　　焦躁不安者；沖動易怒者；拒藥拒食者；　　遭受攻擊者；逃逸傾向者；軀體情況者３、護士交班報告不宜記錄：未作特別處理,,常規(guī)攜帶：聽診器、叩診錘、小手電精神科醫(yī)護人員應特別重視體格檢查　１、精神科醫(yī)生體格檢查功底普遍較差?。?、分裂癥患者主動訴述較少，軀體情況容易漏診?。场⑺幬锊涣挤磻容^嚴重?。?、精神科意外往往涉及軀體問題?。?、若發(fā)生死亡，家屬難以接受（覺得精神病院不該死人）特別留意：安靜、臥

28、床、老年、伴軀體合并癥、輔助檢查結果異常、藥物反應嚴重者等,五項日常工作之二：檢查,,閱讀什么?。?、輔助檢查結果：更改醫(yī)囑前務必查找并閱讀！?。?、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑：每天必須核對！?。?、值班人員醫(yī)生的處理與記錄?。?、護士交班報告及護理記錄：很有價值但未充分　　　利用的資料?。?、患者及家屬書寫的文字材料　６、相關文獻資料,五項日常工作之三：閱讀,,１、首次病程記錄：本班內完成　　上午入院者：中午下班前完成　　下午入院者

29、：傍晚下班前完成　　晚上入院者：早晨下班前完成２、病程記錄　　一般住院患者，入院后三天內每日記錄一次　　。以后若無特殊情況，可每周記錄一次，每　　　　月作一次月小結。有特殊情況應隨時記錄。,五項日常工作之四：記錄,,１、癥狀、體征：發(fā)生的變化（減輕、消失或惡化，或出　　　現新的癥狀體征）２、診斷：修正、補充或提出的新診斷及其依據３、治療：治療方案確定或變更時（治療措施及其適應癥　　、禁忌癥、注意事項等）、重要醫(yī)囑變更時

30、４、輔助檢查：檢查項目及實施的理由，結果及臨床意義　　分析等５、特殊診療措施：如腰穿、MECT、心理／行為治療等６、家屬／上級醫(yī)生、有關領導查房意見及執(zhí)行情況７、資料補充：入院時遺漏或需更正的重要病史資料８、交接班、轉科或轉入記錄,五項日常工作之四：記錄,,１、邀請家屬和病人參與治療計劃的制定２、了解患者及家屬對診療措施與醫(yī)療服務的評價３、藥物治療與心理治療并舉４、患者與家屬兼治５、加強健康教育與生活指導６、認真對待

31、藥物不良反應７、設法提高治療依從性特別提示：重視每一個信號，并對之作出反應,五項日常工作之五：治療,,危機管理：十類重點病員,１、新入院病人及首發(fā)病人；２、合并軀體疾病者；３、進食情況不佳者；４、嚴重興奮躁動或木僵患者；５、有攻擊、消極、外逃或藏藥傾向或行為者；,,６、藥物副反應明顯者；?。贰槊黠@焦慮不安者；　８、伴嚴重睡眠障礙者；?。?、住院過程中遭遇重大精神刺激者；１０、診斷不明者。,危機管理：十類重點病員,,

32、危機管理：醫(yī)院文化,HIPPOCRATES　　It was more important to know what sort of person had a disease than to know what sort of disease a person has.,,UCLA綜合醫(yī)療系統使　命：提供先進的醫(yī)療服務、教學和科研理　念：以病人為中心，增進健康，減輕病　　　　痛，傳達關愛價值觀：compassion－惻隱，r

33、espect－尊重　　　　excellence－卓越，discovery－探索　　　　integrity－廉正，teamwork－團隊,UCLA綜合醫(yī)療系統李式新，2011,危機管理：醫(yī)院文化,深圳市衛(wèi)生系統行業(yè)新形象關心患者疾苦，傾聽群眾呼聲，維護行業(yè)榮譽，捍衛(wèi)學術圣潔．深圳市衛(wèi)生系統核心價值觀博學行醫(yī)，業(yè)務精湛，情操高雅，與人為善，博愛助人，敬業(yè)愛崗！,,危機管理：醫(yī)院文化,危機管理：醫(yī)院文化,服務社會拓展事業(yè)

34、成就員工,人性化管理文化：尊重、服務、成就員工等人性化管理制度：薪酬、分配、激勵、EAP等人性化管理隊伍：尤其是基層管理團隊人性化工作環(huán)境：文娛體育、生活休閑設施等人性化心理服務：如心理衛(wèi)生聯合會、心理服務中心、興趣小組、文體活動等，條件許可可設立心理咨詢室、咨詢師、輔導員、聯絡員等,更重視，更專業(yè)，更規(guī)范，更寬容 ！,危機管理：醫(yī)院文化,提供培訓機會：員工需求調查及針對性培訓、公司愿景、價值觀、企業(yè)精神、技能培訓等提供表達

35、機會：對話制度、員工發(fā)泄室提供心理服務：熱線、個別咨詢、集體輔導提供休假機會：旅行、團隊活動等員工獎勵計劃：職務、薪酬，物質／精神其他：自主權、公平性、透明度等,少一點：加床，加號，加班；多一點：加人，加物，加薪！,危機管理：醫(yī)院文化,危機管理：個人操守,忠于組織追隨上司遵守紀律奮發(fā)有為,大醫(yī)治病，不瞻前顧后、自慮兇吉、護惜身命，勿避險戲、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救。　　　　　　?。ㄌ疲O思邈,危機管理

36、：個人操守,夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任也，非廉潔淳良不可信也?！　　。赌淆R諸氏遺書》,危機管理：個人操守,醫(yī)　者　之　道博學而成醫(yī)厚德而為醫(yī)謹慎而行醫(yī)德不近佛者不可以為醫(yī)才不近仙者不可以為醫(yī),,危機管理：個人操守,病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如履薄冰，如臨深淵?！　　　　　　　?　　－－張孝騫,危機管理：個人操守,一個優(yōu)秀從醫(yī)人員必須具備的品質（Holt & Lubo

37、rsky，1958） 　　感受性　　　　　sensitivity 　　同理心　　　　　empathy 　　堅韌性　　　　　firmness 　　忍受性　　　　　tolerance 　　親合力　　　　　likability,,危機管理：個人操守,醫(yī)護人員應堅守的主要原則堅持科學精神，不妄言妄行；堅持道德底線，不瀆職失范；堅持團隊工作，不推過攬功；堅持技術立身，不碌碌無為；堅持全力施救，不漠視生命；堅持與人為善，不

38、貶損同行。,危機管理：個人操守,如何預防職業(yè)倦怠？團隊認同：價值觀，愿景，制度，上司等；執(zhí)業(yè)能力：熱情，興趣，技能，技巧，經驗等；團隊工作：協同，溝通，支持，寬容，發(fā)展等；親友關系：友誼，親情，社會網絡，休閑等；個人錘煉：樂群性，堅韌性，持續(xù)力......,好專業(yè)，好醫(yī)院，好科室，好上司，好同事！,危機管理：個人操守,兩類不宜從醫(yī)者１、無心肝者（the mind-less）２、無頭腦者（the brain-less）

39、　　　－－（香港）陳佳鼐,,危機管理：個人操守,張孝騫教授從醫(yī)四字箴言１、戒：戒急戒躁２、慎：慎言慎行３、恐：有所防范４、懼：有所畏懼,,危機管理：個人操守,克制不良情緒１、怒不發(fā)泄２、悲不愁苦３、怨不亂言４、喜不忘形情迷意亂，往往就是最大的安全隱患,,危機管理：個人操守,HIPPOCRATES的三大法寶１、手術刀２、藥物?。?、語言,要建立有效的醫(yī)患溝通機制！,,危機管理：良好溝通,人生五大智慧認識自

40、己，規(guī)劃人生，與人相處，融入社會，感受幸福！心有敬畏，行有所止！身在卒位，心為帥謀！,,危機管理：個人操守,UCLA綜合醫(yī)療系統：CICARE服務與病人建立聯系Connect介紹自己及自己的職責Introduce溝通與解釋Communicate讓病人提問，征求病人允許Ask回應需求回答問題Response離開時的態(tài)度與交代Exit,UCLA綜合醫(yī)療系統李式新，2011,危機管理：良好溝

41、通,如何與他人建立連接：4111策略（梅奧）4：四目對視1：一個微笑1：一個介紹1：一個動作,危機管理：良好溝通,,如何面對投訴：2111策略（梅奧）2：兩耳傾聽1：一個道歉1：一聲感謝1：一個承諾,危機管理：良好溝通,,如何給一個令人討厭的對象提供服務？職責：盡責原則服務：盡美原則內容：盡簡原則速度：盡快原則團隊：替代原則,危機管理：良好溝通,,,做人要知足，做事要知不足，做學問要不知足,謝謝各位 ！,