甲狀腺內(nèi)分泌課件

1、甲狀腺內(nèi)分泌,,甲狀腺是人體最大內(nèi)分泌腺，甲狀腺激素（TH）由濾泡上皮細(xì)胞合成，在甲狀腺球蛋白上形成的甲狀腺激素在濾泡腔內(nèi)以膠狀質(zhì)的形式儲存。甲狀腺是唯一將激素儲存在細(xì)胞外的內(nèi)分泌腺，如此豐富的激素儲備量可保證機體長時間（50-120天）的代謝需求。,一、甲狀腺激素的合成與分泌,由甲狀腺濾泡合成分泌到血循環(huán)中的化合物有三種形式：甲狀腺素、四碘甲腺原氨酸（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）、逆-三碘甲腺原氨酸（rT3），T3的生物活性約為T4

2、的5倍，引起生物效應(yīng)所需的潛伏期短。合成過程： （1）濾泡聚碘：濾泡上皮細(xì)胞能通過主動轉(zhuǎn)運機制選擇性攝取和聚集碘，即碘捕獲。甲狀腺具有極強的聚碘能力，碘轉(zhuǎn)運分兩步：現(xiàn)在細(xì)胞底部逆碘的電-化學(xué)梯度將碘濃集于細(xì)胞內(nèi)，再順碘的電-化學(xué)梯度經(jīng)細(xì)胞頂部進入濾泡腔。位于濾泡上皮細(xì)胞底部的鈉-碘同向轉(zhuǎn)運體，借助鈉泵活動所提供的鈉離子內(nèi)向濃度勢能，以1碘離子：2鈉離子的同向轉(zhuǎn)運實現(xiàn)碘離子的繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運。,（2）酪氨酸碘化：酪氨酸碘化是活化碘取代

3、酪氨酸殘基苯環(huán)上的氫。甲狀腺過氧化物酶（TPO）催化碘離子形成活化碘，活化碘迅即攻擊甲狀腺球蛋白（TG）中的酪氨酸殘基，生成一碘酪氨酸（MIT）殘基和二碘酪氨酸（DIT）殘基，完成碘化過程。 放射性碘注入體內(nèi)幾分鐘后，在濾泡上皮細(xì)胞微絨毛與濾泡腔交界處就可發(fā)現(xiàn)多種被碘化的甲狀腺球蛋白（TG）。 （3）碘化酪氨酸縮合：碘化酪氨酸的縮合或偶聯(lián)是在甲狀腺過氧化物酶（TPO）的催化下，同一TG分子內(nèi)的M

4、IT和DIT分別雙雙縮合成T4和T3。 TG是合成TH的載體，甲狀腺中90%-95%的碘都用于TG上酪氨酸殘基的碘化，TPO缺乏、H2O2生成障礙，TG異常等均能影響TH的合成。,（3）激素的分泌 TH的分泌受促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)，在TSH的作用下，甲狀腺濾泡細(xì)胞頂部一側(cè)微絨毛伸出偽足，以吞飲的方式將含有多種碘化酪氨酸的TG膠質(zhì)小滴移入濾泡細(xì)胞內(nèi)，并形成膠質(zhì)小泡。膠質(zhì)小泡隨即與溶酶體融合成吞噬泡，在蛋白

5、水解酶作用下，水解TG的肽鍵，釋出游離的T4、T3、MIT、DIT。甲狀腺分泌的TH中90%以上是T4形式。,二、甲狀腺激素的運輸和降解 1、運輸 體內(nèi)1/2-2/3的TH存在于甲狀腺外，并主要以結(jié)合形式存在于循環(huán)血液中。呈游離形式運輸?shù)腡4約占0.03%，T3占0.3%，結(jié)合形式的TH為儲運形式，只有游離的TH才有生物活性。血漿中與TH結(jié)合的蛋白質(zhì)主要有甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）,甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）

6、和白蛋白。TBG在肝內(nèi)合成，雌激素能促進其合成。血液循環(huán)中，形成T4儲備庫，移除甲狀腺一周后，血液中T4濃度也只降低50%，可在結(jié)合與游離狀態(tài)激素之間起緩沖作用；TH與血漿蛋白結(jié)合，防止TH被腎小球濾過，避免從尿中過快丟失。 2、降解 T4半衰期6-7天，T3不足1天。TH主要在肝、腎、骨骼肌等部位降解，T4脫碘轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物取決于機體狀態(tài)，當(dāng)生理活動需要更多的TH，如機體處于寒冷狀態(tài)下，T4轉(zhuǎn)化為T3多于rT3，當(dāng)應(yīng)

7、急、妊娠、饑餓、代謝紊亂、肝疾病、腎功衰時，T4轉(zhuǎn)化rT3比例增加。T3可經(jīng)過膽汁排泄，也可隨尿液排除。,（三）甲狀腺激素的作用 甲狀腺激素幾乎作用于機體所有組織，是維持機體功能活動的基礎(chǔ)性激素，作用影響廣泛。1、促進生長發(fā)育 TH是胎兒和新生兒腦發(fā)育的關(guān)鍵激素，在胚胎期，TH促進神經(jīng)元增殖、分化、突起和突觸形成，促進膠質(zhì)細(xì)胞生長和髓鞘形成，誘導(dǎo)神經(jīng)生長因子和某些酶的合成，促進神經(jīng)元骨架的發(fā)育。

8、2、調(diào)節(jié)新陳代謝 （1）增強能量代謝 早年研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)代謝率在甲減時顯著降低，在甲亢時可提高60-80%，TH對不同組織代謝率效應(yīng)的差別與TH受體分布量有關(guān)，成年人腦、脾、睪丸等組織線粒體缺乏TH-R。給予1mgT4可使機體產(chǎn)熱增加4200KJ，BMR提高28%。皮下注射1mgT3，在一天內(nèi)可使粘液性水腫（甲減）患者BMR從-20%升至10%。 TH的產(chǎn)熱效應(yīng)：TH使線粒體增大和數(shù)量增

9、加，加速線粒體呼吸過程，氧化磷酸化加強。T3還提高膜Na+，K+-ATP酶的濃度和活性，增加細(xì)胞能量消耗。TH增多時，還可同時增強同一代謝途徑中的合成酶與分解酶的活性，導(dǎo)致無益的能量消耗。,TH對許多器官系統(tǒng)的作用常繼發(fā)于其產(chǎn)熱、耗氧效應(yīng)。如。體溫升高轉(zhuǎn)而啟動體溫調(diào)節(jié)機制，使皮膚等外周血管舒張，增加皮膚血流量，加強體表散失熱量，維持正常體溫，同時又導(dǎo)致體循環(huán)系統(tǒng)外周阻力降低。 （2）調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝 生

10、理水平的TH對蛋白質(zhì)、糖、脂肪的合成和分解代謝均有促進作用，大量的TH則對分解代謝促進作用更為明顯。TH能加速腸粘膜吸收葡萄糖，增加外周組織利用糖以及糖原的合成與分解，提高糖代謝速率。TH能刺激脂肪合成與分解，加速脂肪代謝速率。TH可無特異性的加強基礎(chǔ)蛋白質(zhì)的合成，表現(xiàn)為氮的正平衡。TH分泌過少時，蛋白質(zhì)合成障礙，組織間黏蛋白沉積，使水分子滯留皮下，引起粘液性水腫。,（3）影響器官系統(tǒng)功能,四、甲狀腺功能的調(diào)節(jié) （一）下丘腦-

11、腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng) 在下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)中， 下丘腦釋放的TRH通過垂體門脈系統(tǒng)刺激腺垂體分泌TSH，TSH刺激甲狀腺濾泡增生、甲狀腺激素合成與分泌，當(dāng)血液中游離的T3和T4達到一定水平又產(chǎn)生負(fù)反饋效應(yīng)，抑制TSH和TRH的分泌，形成TRH-TSH-TH分泌的反饋自動控制環(huán)路。,（二）甲狀腺功能的自身調(diào)節(jié) 甲狀腺能根據(jù)血碘水平，通過自身調(diào)節(jié)改變攝取碘與合成甲狀腺激素的能力。

12、血碘開始增加時即可誘導(dǎo)碘的活化和甲狀腺激素的合成；但當(dāng)血碘升高到一定水平（10mmol/L）后反而抑制碘的活化過程，使甲狀腺激素合成減少。這種過量碘抑制甲狀腺激素合成的效應(yīng)成為碘阻滯效應(yīng)，即過量碘抗甲狀腺效應(yīng)。但當(dāng)?shù)膺^量攝入持續(xù)一定時間后甲狀腺激素的合成反而又重新增加，發(fā)生“脫逸”現(xiàn)象，可避免過度抑制效應(yīng)。 （三）甲狀腺功能的神經(jīng)與免疫調(diào)節(jié) 甲狀腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)的功能是促進甲狀腺激素的分泌，副交

13、感神經(jīng)的作用尚不清楚。交感神經(jīng)-甲狀腺軸在內(nèi)、外環(huán)境急劇變化時可確保機體應(yīng)急狀態(tài)下所需激素水平，副交感神經(jīng)-甲狀腺軸則在甲狀腺激素分泌過多時進行抗衡性調(diào)節(jié)。,甲狀腺毒癥,甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。 甲狀腺毒癥的常見原因 一、甲狀腺功能亢進癥

14、 二、非甲狀腺功能亢進類型 1、彌漫性毒性甲狀腺腫 1、亞急性甲狀腺炎 2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 2、無癥狀型甲狀腺炎 3、甲狀腺自主高功能腺瘤 3

15、、橋本甲狀腺炎 4、碘致甲狀腺功能亢進癥 4、產(chǎn)后甲狀腺炎 5、橋本甲亢 5、外源甲狀腺激素替代 6、新生兒甲狀腺功能亢進癥

16、 6、異位甲狀腺激素產(chǎn)生 7、垂體TSH腺瘤,Graves?。ê喎QGD）是器官特異性自身免疫病之一。GD的主要特征是血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，成為TSH受體抗體（TRab），也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白。 TSH受體刺激性抗體（TSab） 與TSH受體結(jié)合 激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng) 甲狀腺激素分泌

17、 TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBab） 與TSH受體結(jié)合，占據(jù)TSH位置，使TSH無法與TSHR結(jié) 合， 產(chǎn)生抑制效應(yīng) 甲狀腺激素合成減少 TSH對TSHR的刺激收

18、到下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，保持甲狀腺激素產(chǎn)生的平衡，但是TSab對TSHR的刺激沒有這種調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致甲狀腺激素過度產(chǎn)生。所以，TSab是甲亢的致病性抗體。Graves病的甲亢可以自發(fā)性發(fā)展為甲減，TSBab的產(chǎn)生占優(yōu)勢是原因之一。50-90%的患者也存在針對甲狀腺的其他自身抗體，如TPOab，Tgab。,,TRab,臨床表現(xiàn) 好發(fā)于20-50歲的女性，主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫。眼征和脛前粘液性水腫

19、。,特殊類型甲亢（1）甲狀腺危象,（2）甲狀腺毒癥心臟病 甲狀腺毒癥對心臟有三個作用：1、增強心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性；2、直接作用于心肌收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用；3、繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致的外周血管擴張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。上述作用導(dǎo)致心動過速、心排出量增加、心房顫動和心力衰竭。 心力衰竭分兩種類型：1、心動過速和心臟排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭，主要發(fā)生在年輕甲亢

20、患者，此類心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是因為心臟高排出量后失代償引起，稱“高排出量型心力衰竭”，隨甲亢控制，心力衰竭得以恢復(fù)。2、誘發(fā)和加重已有或潛在缺血性心臟病者發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，此類心力衰竭是心臟泵衰竭，常并存房顫。,（3）淡漠型甲亢（4）T3甲狀腺毒癥（5）妊娠期甲亢（6）Graves眼病,檢查,治療指征,常用甲狀腺治療藥物,,甲狀腺危象診斷,體溫：常驟發(fā)高熱、體溫39℃以上，伴大汗淋漓，面部潮紅,心動過速

21、：心率快，達140次/分以上，可伴早搏，心房纖顫，心力衰竭，肺水腫,煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷。,惡心、嘔吐、腹瀉，甚至黃疸,,,甲狀腺危象的治療,明確診斷,鎮(zhèn)靜降溫供氧,抗甲狀腺藥物（ATD）:丙硫氧嘧啶（PTU）500-100mg首次口服或經(jīng)胃管注入，以后每次250mg，每四小時口服,碘劑：復(fù)方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或250mg），每6小時一次。服用PTU1小時后服用，一般使用3-7天,糖皮質(zhì)激素

22、：氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg，每8小時一次,上述常規(guī)治療效果不滿意時，選用腹膜透析、血液透析、血漿置換等措施。,β受體拮抗劑：普萘洛爾60-80mg/天，每4小時1次。,,甲狀腺危象的治療,,1、針對誘因治療,2、抗甲狀腺藥物（ATD）:丙硫氧嘧啶（PTU）500-100mg首次口服或經(jīng)胃管注入，以后每次250mg，每四小時口服。,3、碘劑：復(fù)方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或250mg），

23、每6小時一次。服用PTU1小時后服用，一般使用3-7天。,4、β受體拮抗劑：普萘洛爾60-80mg/天，每4小時1次。,5、糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg，每8小時一次,6、降溫：予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物,7、上述常規(guī)治療效果不滿意時，選用腹膜透析、血液透析、血漿置換等措施。,甲減,各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘

24、液性水腫。分為原發(fā)性甲減和中樞性甲減。臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。以代謝率減低、交感神經(jīng)興奮性下降為主 ，典型患者畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多，不孕。體格檢查：典型患者可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面和眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干

25、燥、跟腱反射時間延長，脈率緩慢，少數(shù)出現(xiàn)脛前粘液水腫。累及心臟時出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥者發(fā)生粘液性水腫昏迷。,實驗室檢查,治療：（一）左甲狀腺素治療：治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。 成年患者：50-200ug/d，平均125ug/d. 兒童：2ug/（kg?d） 老年：1ug/（kg?d）（二）亞臨床甲減治療 高膽固醇血癥、血清TSH大于10mU/L。