甲狀腺結(jié)節(jié)ppt課件

1、甲 狀 腺 結(jié) 節(jié),安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,,,01 甲狀腺結(jié)節(jié)概述,02 如何鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,03 甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查,,04 甲狀腺結(jié)節(jié)的綜合治療,,,,01,甲狀腺結(jié)節(jié)概述,,,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,甲狀腺，您了解嗎？,甲狀腺是成人最大的內(nèi)分泌腺，外觀呈H形，富含血管，大多分為一峽兩葉，峽部有時(shí)缺如，約半數(shù)的人有一錐狀葉，延伸向上，位置多偏于左側(cè)。每葉長(zhǎng)度約為5CM，最大橫徑和

2、前后徑分別約為3CM和2CM，其后內(nèi)側(cè)面通過(guò)韌帶與環(huán)狀軟骨側(cè)面連接。甲狀腺重約25G，女較男稍重，且在月經(jīng)期和妊娠期增大。峽部后方有韌帶（懸韌帶）連于喉及氣管壁上，吞咽時(shí)甲狀腺可隨之上下移動(dòng)。甲狀腺有兩層被膜，自身的外膜稱真被膜，真假被膜之間的疏松結(jié)締組織中有血管、神經(jīng)，并有上下甲狀旁腺。,,,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,何為甲狀腺結(jié)節(jié)？,甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)

3、”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及?而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。,,,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué),甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)?一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為3%~7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%~76%?甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5%~15%?近年來(lái)我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高?甲狀腺癌5年生存率95%以上（懶癌）。,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬

4、阜陽(yáng)醫(yī)院,,,,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀?合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞? 壓氣感? 呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀?,,,,02,如何鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,,,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素,1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;2.全身放射治療史;3.有DTC? 甲狀腺髓樣癌(MTC)或多發(fā)性內(nèi)分

5、泌腺瘤病2型(MEN2型)? 家族性多發(fā)性息肉病? 某些甲狀腺癌綜合征(如Cowden 綜 合 征 ? Carney 綜 合 征 ?Werner綜合征和Gardner綜合征等)的既往史或家族史;4.男性;5.結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速;,,,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素,6.伴持續(xù)性聲音嘶啞? 發(fā)音困難,并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等);7.伴吞咽困難或呼吸困難;8.結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則? 與周圍組織粘連

6、固定;9.伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大?,,,,03,甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查,,,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,,,02,,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平? 研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒?Tg是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌?多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC?甲狀腺腫?甲狀腺組織炎癥或損傷?甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)等，

7、因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性.降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌?血清Ct>100ng/L提示MTC?但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/L時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC.,,,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,,,推薦1:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平?推薦2:不建議用血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性?推薦3:不建議也不反對(duì)在甲

8、狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè)?,,,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法?對(duì)觸診懷疑,或是在X線、CT、MRI或18F-FDG PET檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查?頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小?數(shù)量? 位置?質(zhì)地(實(shí)性或囊性)? 形狀? 邊界? 包膜?鈣化? 血供和與周圍組織的關(guān)系等情況,同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有

9、無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小? 形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn).某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別? 下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性.1.純囊性結(jié)節(jié);2.由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積? 呈海綿狀改變的結(jié)節(jié),99.7%為良性?,超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大:1.實(shí)性低回聲結(jié)節(jié);2.結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下);3.結(jié)節(jié)形

10、態(tài)和邊緣不規(guī)則? 暈圈缺如;4.微小鈣化? 針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化;5.同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常,如淋巴結(jié)呈圓形? 邊界不規(guī)則或模糊? 內(nèi)部回聲不均? 內(nèi)部出現(xiàn)鈣化? 皮髓質(zhì)分界不清? 淋巴門消失或囊性變等?通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)?,超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,受顯像儀分辨

11、率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)? 在單個(gè)(或多個(gè))結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99Tcm核素顯像可判斷某個(gè)(或某些)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能(“熱結(jié)節(jié)”)?“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需FNAB.推薦:直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99Tcm核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能(推薦級(jí)別A)?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院

12、,,,其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面,CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲? 擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴緒,協(xié)助制定手術(shù)方案? 為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑?,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,,術(shù)前通過(guò)FNAB診斷甲狀腺癌的靈敏度為 83%(65%~98%)，

13、 特 異 性 為92%(72%~100%)， 陽(yáng) 性 預(yù) 測(cè) 值 為75%(50%~96%)，假陰性率為5%(1%~11%)，假陽(yáng)性率為5%(0%~7 %) ? FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤.術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案?凡直徑>lcm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查?推薦:術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是靈敏度和特異性最高的方法?超聲引導(dǎo)下F

14、NAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率.,FNAB在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,,,,04,甲狀腺結(jié)節(jié)的治療思路,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療策略,多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療?少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療?TSH抑制治療?放射性碘(RAI)即131I治療，或其他治療手段?下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效

15、者；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者,可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證?手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織? 建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式? 后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,惡

16、性結(jié)節(jié)的治療策略,DTC的治療方法主要包括：手術(shù)治療?術(shù)后131I治療和TSH抑制治療? 其中，手術(shù)治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預(yù)后密切相關(guān)? DTC治療的總體發(fā)展趨勢(shì)是個(gè)體化的綜合治療?確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除范圍時(shí)，需要考慮以下因素：腫瘤大小；有無(wú)侵犯周圍組織；有無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；單灶或多灶；童年期有無(wú)放射線接觸史；有無(wú)甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別；病理亞型等其他危險(xiǎn)因素?應(yīng)根據(jù)臨床TNM(cTN

17、M)分期? 腫瘤死亡/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度? 各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，不可一概而論?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,DTC的術(shù)式選擇,DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)? 全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織(保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤

18、性甲狀腺組織)?全/近全甲狀腺切除術(shù)可為DTC患者帶來(lái)下述益處:1.一次性治療多灶性病變;2.利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;3.利于術(shù)后131I治療;4.減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的概率(特別是對(duì)中? 高危DTC患者)，從而避免再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加;另一方面，全/近全甲狀腺切除術(shù)后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術(shù)式對(duì)外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和(或)喉返神經(jīng)損傷的概率增大?,,,,,

19、DTC的術(shù)式選擇,與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能? 減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過(guò)血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺?因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm? 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低?無(wú)童年期頭頸部放射線

20、接觸史? 無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移? 對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)? 相對(duì)適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm? 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低? 對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)；微小浸潤(rùn)型FTC?DTC手術(shù)的并發(fā)癥包括:出血?切口感染?呼吸道梗阻?甲狀旁腺損傷(一過(guò)性或永久性低鈣血癥)?喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等?,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,術(shù)后的隨訪

21、,手術(shù)治療后，應(yīng)觀察手術(shù)并發(fā)癥(如出血? 感染? 喉返神經(jīng)損傷? 甲狀旁腺損傷等)的發(fā)生情況。由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者術(shù)后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退(甲減)，伴有高滴度甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)者更易發(fā)生甲減? 接受甲狀腺全切術(shù)者，術(shù)后即應(yīng)開(kāi)始左甲狀腺素(L-T4)替代治療，此后定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍；保留部分甲狀腺者，術(shù)后也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能(首次

22、檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月)，如監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時(shí)給予L-T4替代治療? 良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議采用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,DTC術(shù)后131I治療的含義,131I是DTC術(shù)后治療的重要手段之一? 131I治療包含兩個(gè)層次：一是采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱131I清甲；二是采用131I清除

23、手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱131I清灶?DTC 術(shù) 后 131I 清 甲 的 意 義 包 括：1.利于通過(guò)血清Tg和131I全身顯像(WBS)監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展?2.是131I清灶治療的基礎(chǔ)?3.清甲后的WBS? 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)/CT融合顯像等有助于對(duì)DTC進(jìn)行再分期?4.可能治療潛在的DTC病灶?總體來(lái)說(shuō),除所有癌灶均<1cm且無(wú)腺外浸潤(rùn)? 無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清

24、甲治療?,,,安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 阜 陽(yáng) 醫(yī) 院,,,DTC術(shù)后TSH抑制治療的作用和不良反應(yīng),DTC術(shù)后TSH抑制治療是指手術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下? 甚至檢測(cè)不到的程度，一方面補(bǔ)充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)? TSH抑制治療用藥首選L-T4口服制劑? 干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)定，可能帶來(lái)TSH波動(dòng)，因此不建議在長(zhǎng)期抑制治療中作為首選?長(zhǎng)