燒傷整形外科

1、燒傷整形外科,標,,,,開拓 進取 求實,BURNS,燒傷總論,定義 狹義: 是指單純由高溫所造成的熱燒傷 . 廣義: 是指由物理以及化學因素等各種因子所引 起的燒傷 .

2、 皮膚結(jié)構(gòu) 病理生理 : 嚴重程度取決于. 1.熱源溫度和受熱時間相關間

3、 2.病人機體條件相關相關 3.組織對熱力的傳導不良 各種生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生引起機體各種反應

4、 1應激性激素：兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加 2炎癥介質(zhì)：緩激肽、補體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出 (一)局部病變

5、 . (二)全身反應,皮膚結(jié)構(gòu),1表皮 1 基底層 2 棘層 3 3 顆粒層 .4 4 透明層

6、 .5 5 角質(zhì)層 真皮 .1乳頭層 表皮的代謝和營養(yǎng) .2網(wǎng)狀層 95%膠原纖維 彈力 網(wǎng)狀 纖維 支持聯(lián)系作用 皮下組織附屬器官生理功能 1保護和防御

7、 . 2體溫調(diào)節(jié) . 3呼吸 . 4解毒和排泄 . 5感覺作用,,燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖),,,燒傷的病理生

8、理,分三期㈠急性體液滲出期（休克期）：滲出36—48小時早期低血容量性休克，2-3小時最為急劇，8小時高峰，48小時間恢復. ㈡感染期：燒傷特點是廣泛生理屏障損害,又有廣泛的壞死組織和滲出,是微生物良好的培養(yǎng)基.首先48小時水腫回收期開始，此時免疫功能低迷,易感染.外界細菌廣泛侵入.另一峰期2-3周壞死組織廣泛溶解,并毒素吸收.使感染加重.大面積侵入性感染，痂下組織菌量超過105/g，早期即可并發(fā)燒傷創(chuàng)面膿毒癥。㈢修復期：

9、,燒傷局部病變,不同層次的細胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活發(fā)生變質(zhì)壞死，而后脫落成痂甚至炭化毛細血管—充血滲出、血栓形成—水泡水腫,全身反應,面積小，除疼痛外對全身影響不明顯 (一)血容量減少，24—48小時內(nèi)毛細血管通透性增高血漿滲出到組織第三間隙、水泡內(nèi)、體表外除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少（二）能量不足和負氮平衡（

10、三）紅細胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細胞沉積、紅細胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，（四）免疫功能降低,并發(fā)癥的發(fā)生,1 休克：早期-低血容量性休克 感染期—膿毒性休克 強烈刺激—立即休克2 膿毒癥：（1）皮膚對細菌的屏障作用發(fā)生缺陷 （2）白細胞功能免疫功能減弱 感染重-----敗

11、血癥----膿毒性休克3 肺部感染和急性呼吸衰竭: 原因：呼吸道粘膜損傷，痰液存留，胸腹部燒傷后非順應性降低， 影響喚氣功能，肺不張，敗血癥.4 急性腎功衰竭： 低血容量-----腎血流量降低----尿量減少----腎缺血休克 游離血紅蛋白、肌紅蛋白感染毒素---腎損害，腎小管壞死5應激性潰瘍和胃擴張：在灌注后氫離子逆流損害6其它：心功能降低、腦水腫、肝壞死等.,臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)和診斷 燒傷的面積

12、 :手掌法、新九分法 燒傷的深度 ：一度、淺二度、深二度、三度 嚴重性分度 : 輕度 中度 中度 特重度,面積的估計,手掌法:以傷者本人的一個手掌(指并攏)占體表面積1%估計新九分法,,燒傷的深度、臨床表現(xiàn)和診斷,一度和淺二度燒傷,淺二度燒傷，皰皮完整,皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤,深二度燒傷,深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間,深二度燒傷，部分已達三度,三度燒傷（1）,三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.,三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞,三度燒傷（

13、2）,可見粗大的栓塞血管,燒傷的嚴重性分度,輕度：II°燒傷面積9%以下中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%重度：燒傷總面積30%--49%；或III°燒傷面積10%--19%；或II°和III°燒傷總面積雖不到上訴百分比，但已發(fā)生并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重：燒傷總面積50%以上，或III°燒傷面積20%以上，或已有嚴重并

14、發(fā)癥。,燒傷治療,（一）治療原則（二）現(xiàn)場急救 (三) 初期處理（四）創(chuàng)面處理 1創(chuàng)面的包扎與暴露 2去痂 :時機 切痂和削痂 脫痂 3植皮 :皮片種類 移植方法 失敗原因(五)全身治療,燒傷的治療原則,1早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋3及時糾正休克，控制感染4形態(tài)功能恢復,燒傷的現(xiàn)場急

15、救,1迅速脫離熱源2保護受傷部位3維護呼吸道通暢4鎮(zhèn)靜止痛，抗休克5傷員的后送與住院處理,燒傷的初期處理,I°燒傷保持清潔和防止再損傷；II°以上需做創(chuàng)面清創(chuàng)術。 （1） 輕度燒傷：主要為創(chuàng)面處理，包括清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面用藥； （2） 中、重度燒傷：了解病史，生命體征并監(jiān)測；建立靜脈通道；清創(chuàng)估計損傷程度   制定治療方案特別注意切痂減壓。廣泛大面積燒傷用

16、暴露療法。,創(chuàng)面的處理,I°燒傷屬紅斑性炎癥反應，無需特殊處理，能自行消退。小面積淺II°清創(chuàng)后，如水泡完整，應予保留，如水泡已撕脫，可以用無菌油性敷料包扎，除非敷料浸濕，不必經(jīng)常換藥，如創(chuàng)面已感染，應經(jīng)常換藥。深度燒傷壞死組織多，組織液化，細菌定植，應選用外用抗菌藥物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附等。近年多采用積極手術治療，包括早期切痂和削痂，并立即皮膚移植。大面積燒傷病人健康皮膚所剩無幾，需要

17、皮膚移植創(chuàng)面大，我國用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮，以及充分利用頭皮為自體皮來源。,燒傷的包扎與暴露,包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應有3－5厘米厚包扎療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者優(yōu)點：減輕疼痛,防止加深、感染；壓力減少滲出物，減輕水腫。缺點是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料,暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或

18、清潔的床單紗布墊上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。　　暴露療法的優(yōu)點是創(chuàng)面干燥不利于細菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。,燒傷后切痂（1）,左上肢切開減張,胸部切開減張,雙下肢切開減張,燒傷后切痂(2),深二三度燒傷創(chuàng)面，

19、可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內(nèi)手術。,植皮,皮膚組織來源：自體皮、同種異體皮、異種皮自體皮移植方法：游離皮片移植、皮瓣移植（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）大面積III°燒傷植皮術：大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒皮 、網(wǎng)狀皮片失敗原因；感染、血腫、壞死組織、皮片移動、皮片質(zhì)量感染創(chuàng)面處理：濕敷、半暴露、浸浴,植皮（游離皮片移植1）,,供皮區(qū)的選擇：特重燒傷，皮源極其有

20、限，頭皮是人體極其可貴的皮庫，可反復取皮20余次，而不影響毛發(fā)生長。,植皮(游離皮片移植2),自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒傷創(chuàng)面需盡早、盡快清除壞死組織,及時用自體皮、自體皮加異體皮覆蓋，切削痂后的新鮮創(chuàng)面或經(jīng)清創(chuàng)后的肉芽創(chuàng)面盡量不暴露為好。,植皮(游離皮片移植3),小皮片的制作：取頭皮或自體皮之刃厚皮，真皮面朝上平鋪于抗菌素濕沙上，剪成0.5×0.5cm2或1 ×1cm2小塊后，真皮面向下移植于切痂后或清

21、創(chuàng)后的創(chuàng)面上，保持平整緊貼，皮片間距不易超1cm2皮片融合時間過長，并發(fā)癥多，然后依次覆蓋抗菌素紗布，無菌干紗多層適當加壓包扎。,植皮(游離皮片移植4),微粒皮制作與應用：取頭皮或自體皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均勻分布在絲綢布上，由于電荷作用，微粒皮真皮會朝向絲綢，再把粘有大量微粒的絲綢平放在異體皮的真皮面上,用干紗輕壓，異體皮的真皮有較強的粘附力，微粒皮會均勻鋪在異體真皮面上，將此大張異體皮放在切削痂肉芽創(chuàng)面上，縫合固定及

22、微粒植皮,植皮（游離皮片移植5）,異體皮的應用：異體皮放在切削痂后的新鮮創(chuàng)面或干凈肉芽創(chuàng)面 可與自體小皮簡植、混植或在異體皮上打洞嵌入自體小皮片，也可用微粒植皮法，異體皮移植時應松緊適度，太松皮下積液，太緊影響肢體循環(huán)。,植皮（帶蒂皮瓣移植）,移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取皮時保留一部分皮膚和皮下組織，與供皮區(qū)相連形成蒂部，可使皮瓣有足夠的血液灌注，移植成活后，皮膚功能良好。,全身治療,(一)防止低血容量性休克(二)全身

23、性感染的防治,,燒傷休克,休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反應的一種綜合癥特點:1不同于急性出血性休克 2 體液主要為蛋白 電解質(zhì)明顯紊亂,血漿滲透壓改變 低血鈉 低蛋白血癥 3代謝性酸中毒與呼吸性鹼中毒并存 4發(fā)生休克時間程度與呼吸性堿中毒并存 5易誘發(fā)臟器并發(fā)癥 燒傷性休克的診斷燒傷性休克的治療：補液量級種類、觀察指標,燒傷性休克的診斷,(1)．脈搏（心率）增速(2)．尿

24、量減少:一般指成人尿量每小時在20毫升以下(3)．口渴(4)．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細胞因血液灌流不良， 缺氧的表現(xiàn)。(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。(6)．末稍循環(huán)不良,皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。(7)．血壓和脈壓的變化,脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。(8)．化驗檢查：必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數(shù)，血紅蛋白計數(shù)，血紅蛋白,補液量和種類方法,二度,三度燒傷補液量,補液觀察指標,尿量不小于每小時

25、20ml；安靜不煩躁；無口渴；心跳有力，脈率小于120次/分,收縮壓不小于90mmHg、脈壓不小于20mmHg；呼吸平穩(wěn)。若出現(xiàn)反常，應加快補液。,全身性感染,（一）來源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入 性損傷、醫(yī)源性感染（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細胞驟升驟降、其它指標都有可能發(fā)生變化（三）防治：（1）及時糾正休克，保護腸粘膜的組織屏障。（2 ）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切

26、痂,削痂植皮。（3） 抗生素應用選擇：動態(tài)菌群。（4） 營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能維護。,冷傷,一 非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點以上低溫加潮濕條件造成,(凍瘡 戰(zhàn)壕足 浸漬足) 病理 :低溫-血管收縮,血流滯緩影響細胞代謝,常溫后血管擴張充血滲出,血栓-壞死.再灌注損傷-細胞凋亡 臨床表現(xiàn): 蒼白發(fā)麻 局部紅腫,癢痛 水泡 糜爛潰瘍 預防治療二 凍結(jié)性冷傷 冰點以下 病理:強烈血管收縮 冰晶形成

27、發(fā)生在凍融后血管擴張充血滲出,血栓形成,中心體溫降低使重要組織器官功能降低導致死亡 臨床表現(xiàn)及治療,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)一度:傷及表皮 紅腫癢痛二度:達真皮 水泡 痛覺遲鈍三度:全層達皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤?血性水泡四度:深達肌骨 易壞疽全身反應 寒戰(zhàn) 蒼白 疲乏 無力 繼而肢體僵硬 幻覺 意識模糊 昏迷 心律失常 呼吸抑制 最后停止治療1急救和復溫 快速復溫(38-42度)半小時內(nèi)2局部治療 活血化瘀3全