案例分析未及時松解的止血帶致患兒面臨截肢危險

1、教學內(nèi)容,事件經(jīng)過后續(xù)報道事件發(fā)生原因如何避免與防范應該這樣做,教學目標,了解護士責任心的重要性掌握護理差錯事件的預防措施掌握發(fā)生同類事件的處理方法了解我院護理差錯的上報流程,教學內(nèi)容,事件經(jīng)過后續(xù)報道事件發(fā)生原因如何避免與防范應該這樣做,患者信息,患者：陳某 性別：男 民族：漢族 年齡：6個月 入院診斷：腹瀉,事件經(jīng)過1,患者于2009 年2月X日到某縣醫(yī)院住院治療，護士李

2、X和周X攜帶準備好的液體來到床旁，準備在陳某的手臂上穿刺，但幾番努力后在手臂上找不到血管，最終周X在患兒的頭上為其穿刺成功，患兒爺爺非常感謝，兩人經(jīng)再次核對后離開。,事件經(jīng)過2,從入院當日到第2天下午，患兒一直哭鬧不止，其爺爺一直認為是腹瀉導致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡覺時，無意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼，他趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。,事件經(jīng)過3,家屬馬上找到醫(yī)師反映情況，醫(yī)師說讓家屬用熱毛巾敷一下就

3、行，過了將近40分鐘，患兒的媽媽聽到消息后趕到醫(yī)院，一看情況嚴重，立即去質(zhì)問醫(yī)師，醫(yī)院才開始重視，派護士對孩子的胳膊進行活血處理，但效果不佳，連夜轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院做切開引流術(shù)。,教學內(nèi)容,事件經(jīng)過后續(xù)報道事件發(fā)生原因如何避免與防范應該這樣做,后續(xù)報道1,孩子的姑姑說，給孩子扎針時，護士是把孩子抱到另外一個小床上進行的，所以家人不知道綁止血帶一事。現(xiàn)在天氣比較冷，幾個月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)止血帶一直綁著孩子的胳

4、膊。,人民網(wǎng)   2010年02月11日 報道,后續(xù)報道2,據(jù)記者了解，縣醫(yī)院領(lǐng)導對此事件表示，愿負完全責任，愿全部承擔孩子的所有醫(yī)療費用，包括家屬在上級醫(yī)院的護理及其他相關(guān)費用，保證經(jīng)費供給及時。 對于醫(yī)院領(lǐng)導的態(tài)度，孩子的家屬表示非常滿意。對于護士的責任，孩子的家屬表示不會進行深度追究，畢竟護士的年齡還小，希望她能引以為戒。,后續(xù)報道3,縣衛(wèi)生局對此事進行調(diào)查，目前已經(jīng)就此事作出調(diào)查報告

5、。調(diào)查報告認定，患兒于2月3日下午3點左右因腹瀉入住縣人民醫(yī)院兒科病房，4日上午10點左前臂被綁上止血帶，直到5日晚7點左右，有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左前臂。,后續(xù)報道4,處理 縣衛(wèi)生局責成縣人民醫(yī)院對責任人作出嚴肅處理，并積極為患兒治療，承擔患兒的醫(yī)療費等各種費用。,教學內(nèi)容,事件經(jīng)過后續(xù)報道事件發(fā)生原因如何避免與防范應該這樣做,,事件發(fā)生原因1,護士兩人配合沒有主要責任人，

6、有合作，但無分工，都以為對方取下了止血帶，對不合作的患兒，兩名護士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要協(xié)調(diào)配合，明確分工。,事件發(fā)生原因2,護士未嚴格按照執(zhí)行輸液操作規(guī)范。護士違反靜脈輸液操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺之后未及時松懈止血帶，輸液完成后護士也未清理輸液用品，這是造成事件的主要原因。,事件發(fā)生原因3,護士缺乏工作責任心，未主動、認真仔細的觀察患兒病情變化?；純涸谧≡浩陂g哭鬧不止，護士未引起重視，而是被動地等待家屬呼叫。,,

7、,事件發(fā)生原因4,晨晚間護理落實不到位?；純鹤≡旱囊惶彀雰?nèi)，未落實晨晚間護理和關(guān)注患兒的個人清潔衛(wèi)生，失去了及時發(fā)現(xiàn)差錯的機會，導致止血帶捆綁時間長達一天半。,,,事件發(fā)生原因5,交接班不仔細輸液過程中觀察不全面疏忽大意護士業(yè)務技術(shù)不熟練慎獨精神缺乏醫(yī)生的處理不及時,教學內(nèi)容,事件經(jīng)過后續(xù)報道事件發(fā)生原因如何避免與防范應該這樣做,如何避免與防范1,明確各自分工，保證工作的順利進行。規(guī)范處理使用后的物品。強化護士責任

8、意識，培養(yǎng)護士良好的工作習慣。定期巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或報告。護士長或上級護師應加強查房，發(fā)現(xiàn)差錯事件隱患。,如何避免與防范2,嚴格交接班加強護理操作的培訓，提高業(yè)務水平認真負責，事無巨細培養(yǎng)護理人員的慎獨精神,教學內(nèi)容,事件經(jīng)過后續(xù)報道事件發(fā)生原因如何避免與防范應該這樣做,應該這樣做1,嚴格執(zhí)行輸液的操作流程，為患兒輸完液后，護士應該清理所有用物。輸液過程中，密切觀察患兒反應，分析患兒哭鬧的原因，并采取正確的處理措