新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療專家共識(shí)

1、新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療專家共識(shí),中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)脊柱脊髓雜志 2015 年第 25 卷第 4 期海醫(yī)一附院 創(chuàng)傷中心 晨間學(xué)習(xí) 20170502,目錄一、概述二、院前急救三、評(píng)估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),一、概述1.傷后 3 周內(nèi)外傷性 C3～C7 骨折和/或脫位，伴或不伴有脊髓、神經(jīng)根損傷的患者。 不包括未成年人、病理性及伴發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎的頸椎骨

2、折脫位。,目錄一、概述二、院前急救三、評(píng)估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),二、院前急救2.對(duì)下頸段脊柱脊髓可疑損傷患者，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即制動(dòng)，行可靠的頸托固定，并將患者軀干固定于硬質(zhì)床面。 患者的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，應(yīng)由專人固定頸部并運(yùn)用平移的方法，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至Ⅱ級(jí)及以上醫(yī)院。,二、院前急救3.現(xiàn)場(chǎng)固定的同時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，可根據(jù)三角肌肌力情況簡(jiǎn)單判斷頸脊髓損傷的平面，并初步了解患者呼吸肌的功能。,目錄一、概述

3、二、院前急救三、評(píng)估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),三、評(píng)估與診斷4.通過病史、 查體、 影像學(xué)檢查—患者下頸椎損傷形態(tài)、 間盤韌帶復(fù)合體狀態(tài) （DLC）、神經(jīng)功能三方面進(jìn)行綜合評(píng)估。,三、評(píng)估與診斷 病史5. 了解致傷因素、暴力程度、受傷機(jī)制、損傷時(shí)間了解初始暴力接觸部位了解神經(jīng)功能障礙的演變過程了解治療的經(jīng)過及效果詢問有無意識(shí)障礙和逆行性遺忘等腦損傷的表現(xiàn)。,三、評(píng)估與診斷局部查體6. 觀

4、察有無頸部腫脹、皮下出血及頸椎后凸畸形，觀察頭皮、顏面部、后枕部有無外傷。 常規(guī)觸診各個(gè)棘突及棘突間隙，判斷有無棘突間隙空虛感，并檢查有無頸前區(qū)壓痛。,三、評(píng)估與診斷神經(jīng)功能檢查7. 應(yīng)依據(jù) ASIA 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，并使用 ASIA （Fankel 方法）分級(jí)，常規(guī)行肛門感覺及肛門括約肌檢查。需行反復(fù)多次神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過程，尤其應(yīng)在患者轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、牽引、閉合復(fù)位后重復(fù)進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)

5、根據(jù)患者的情況個(gè)體化，但傷后前 3d 每天至少 1 次。 1,三、評(píng)估與診斷影像學(xué)檢查 8.常規(guī)行頸椎 X 線、CT、MRI 檢查，以判斷損傷的形態(tài)、椎間盤韌帶復(fù)合體及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的狀態(tài)。9.對(duì)于懷疑或確診的脊髓損傷患者，不建議行動(dòng)力位片檢查，因頸椎過伸過屈位活動(dòng)存在損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。10.當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)根據(jù) MRI 檢查，觀察脊髓、神經(jīng)根的狀態(tài)，并觀察脊髓有無持續(xù)性壓迫；當(dāng) 疑有椎間盤韌帶復(fù)合體損傷時(shí)，應(yīng) MRI

6、檢查確定。,三、評(píng)估與診斷 綜合評(píng)估11. 下頸椎損傷形態(tài)分為無、壓縮、爆裂、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪力損傷；可采用 Allen分型進(jìn)行分類。12.DLC 的狀態(tài)分為無、不全、完全損傷。13.神經(jīng)功能評(píng)估包括神經(jīng)損傷的：部位分為脊髓損傷、神經(jīng)根損傷，是否存在持續(xù)性的脊髓壓迫；程度分為無、不完全、完全性損傷；平面包括感覺、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)平面。,三、評(píng)估與診斷診斷14.下頸段脊柱脊髓損傷的診斷應(yīng)包括下頸段脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷

7、的部位、程度和神經(jīng)平面。 診斷：“C6/7 骨折脫位（剪力損傷）伴不完全性脊髓損傷（ASIA B 級(jí)、神經(jīng)平面 C6）”,目錄一、概述二、院前急救三、評(píng)估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),四、治療治療原則：盡早制動(dòng)，正確搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)壓迫，合理重建脊柱穩(wěn)定性，早期康復(fù)，為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的重返社會(huì)。,四、治療藥物治療15.

8、 大劑量甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇。,四、治療手術(shù)治療與非手術(shù)治療的選擇16. 推薦使用美國(guó)脊柱脊髓損傷研究小組制定的下頸段脊柱脊髓損傷分類評(píng)分系統(tǒng)（SLIC）選擇手術(shù)與非手術(shù)治療，其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可輔助 SLIC 系統(tǒng)進(jìn)行判斷。,四、治療非手術(shù)治療17. 對(duì)不伴神經(jīng)損傷的單純壓縮骨折，可選擇保守治療，可佩帶頸托或支具固定 8～12 周，在外固定過程中應(yīng)注意神經(jīng)功能的變化，并在固定后 2

9、 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月拍片觀察椎體高度和頸椎曲度，若出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙應(yīng)及時(shí)改變治療方式。,四、治療 18手術(shù)治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫、復(fù)位骨折脫位、恢復(fù)力線、穩(wěn)定脊柱。 手術(shù)需待全身情況穩(wěn)定、排除手術(shù)禁忌、具備手術(shù)條件后實(shí)施,四、治療 手術(shù)時(shí)機(jī)19. 不完全性脊髓損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，需行急診手術(shù)治療，尤其是在合并持續(xù)性壓迫時(shí)應(yīng)盡量在 24h內(nèi)手術(shù)治療。 Ⅰ級(jí)證據(jù)認(rèn)為對(duì)任何進(jìn)展性的神經(jīng)功能損傷均為積極手術(shù)治療的絕對(duì)手術(shù)

10、指征，對(duì)進(jìn)行性神經(jīng)損害行減壓后可改善神經(jīng)功能。20.伴脊髓損傷的患者應(yīng)盡可能在 48h 內(nèi)手術(shù)治療。21.無脊髓及神經(jīng)根損傷時(shí)，在條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療。,四、治療 手術(shù)入路：前、后、前后聯(lián)合（22-27略）,目錄一、概述二、院前急救三、評(píng)估與診斷四、治療五、主要并發(fā)癥防治六、康復(fù),五、主要并發(fā)癥防治（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是頸段脊髓損傷早期最常見的并發(fā)癥之一，也是早期死亡的主要原因；主要包括

11、呼吸衰竭，肺不張，肺炎。28.自接診患者開始，應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸功能，獲得基線的呼吸參數(shù)，比如呼吸頻率、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、胸片，?yīng)定期復(fù)查至呼吸功能穩(wěn)定。,五、主要并發(fā)癥防治29.PO2低于 50或PCO2高于 50mmHg，確診為呼吸肌無力引起者， 均需行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣； C3 以上的 A-B 級(jí)損傷者應(yīng)行氣管切開；C4~C6 的A-B 級(jí)損傷者當(dāng)存在胸部合并傷、肺部疾患、需行復(fù)雜頸部手術(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間在 10d 以上

12、者應(yīng)早期氣管切開； C5 以上A級(jí)損傷者可給予氣管插管。30.為防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)利用手動(dòng)輔助咳嗽和排痰訓(xùn)練,五、主要并發(fā)癥防治（二）低鈉綜合征低鈉綜合征是急性頸髓損傷后的常見并發(fā)癥，以低鈉血癥為主要表現(xiàn)，常在傷后 1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，臨床癥狀主要包括：頭痛、表情淡漠、嗜睡、肌無力或抽搐、昏迷等。 治療不及時(shí)，可導(dǎo)致腦水腫、腦疝，甚至死亡。31-34,五、主要并發(fā)癥防治(三)低血壓 急性脊髓損傷常導(dǎo)致血壓降低，低血容

13、量和嚴(yán)重脊髓損傷本身可能是其主要原因。基礎(chǔ)研究表明脊髓損傷后低血壓可造成脊髓血流灌注減少，加重繼發(fā)損傷。35.頸脊髓損傷患者應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓及呼吸狀況。36.當(dāng)收縮壓<90mmgh 時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡快糾正，并在傷后 7d 內(nèi)維持平均動(dòng)脈壓在 85～90mmgh 之間。,五、主要并發(fā)癥防治（四）胃腸道功能37. 頸脊髓損傷是胃腸道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡早應(yīng)用組胺受體 2（H2）受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑。除存在

14、其他胃腸道出血高危因素，預(yù)防時(shí)間原則不超過 4 周。38. 對(duì)頸脊髓損傷、Halo-vest 固定、頸椎手術(shù)、長(zhǎng)期插管、氣管切開、創(chuàng)傷性腦損傷患者在恢復(fù)進(jìn)食前，應(yīng)評(píng)估吞咽功能,五、主要并發(fā)癥防治（五）體溫異常39. 頸脊髓損傷由于血管舒縮中樞的功能紊亂，常導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙，多表現(xiàn)為持續(xù)高熱、全身或損傷平面以下皮膚干燥無汗，也可以引起低體溫。 處理措施主要為保持室內(nèi)空氣流通、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，高熱時(shí)應(yīng)給與物理降溫，低體溫時(shí)應(yīng)注意保暖。