心力衰竭新指南要點修改版

1、主要推薦應(yīng)用的藥物,目前治療心衰的六種藥物： ACEI、?-受體阻滯劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑、 利尿劑、地高辛前4種均為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，可阻斷心衰時過度興奮的RASS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低病死率和改善預(yù)后后2種并不能降低病死率，但能改善和緩減癥狀，發(fā)揮重要的有益作用,,主要推薦應(yīng)用的藥物,一些血管擴張劑、正性肌力藥可以改善心衰癥狀，長期應(yīng)用可能增加病死率，故只能短期臨時應(yīng)用。利尿劑和地高辛長期應(yīng)用不會對病死率產(chǎn)

2、生不利影響 ，是安全的。,,藥物應(yīng)用的基本方案,ACEI 和?-受體阻滯劑均從小劑量開始，逐漸遞增，并應(yīng)達到目標劑量或患者最大的耐受劑量此時，這一標準方案便達到“優(yōu)化”的階段所有心力衰竭患者均應(yīng)采用基優(yōu)化本方案并使之達到,,,MON-SL-0007-121119-131119,,,,,,,降低死亡率延緩HF進展縮短住院時間提高運動耐量,EGFR,利尿劑等,β受體阻滯劑,心力衰竭藥物治療,,ACEI,Am J Card

3、iol 1999;83:1A–38A. N Engl J Med 1987;316:1429–1435.Garg R, Yusuf S. JAMA 1995;273:1450–1456等.,ACEIs治療顯著改善心力衰竭患者預(yù)后,心肌重構(gòu)是導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制,Eugene Braunwald, et al. Circulation 2000, 102:IV-14-IV-23中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志. 2

4、007;35(12):1076-95.,《2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南》心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率,MON-SL-0007-121119-131119,蒙諾®(福辛普利)的心衰事件鏈全程保護,1. Yu G, et al. Chin Med J (Engl). 2002;115:1287-1291. 2. B

5、orghi C, et al. Am J Hypertens. 1997;10:247S-254S.3. Lombardo M, et al. Am Heart J. 1997;134:557-564. 4.Erhardt L, et al. Eur Heart J. 195;16:1892-1899.,MON-SL-0007-121119-131119,總 結(jié),2012最新發(fā)表的研究顯示，蒙諾®(福辛普利)是真實

6、世界降低心衰患者死亡率更多的ACEI蒙諾®(福辛普利)：心衰事件鏈全程保護,蒙諾®(福辛普利)——保護心臟 專家之選,進一步治療和加用藥物,當患者完成標準和優(yōu)化治療后效果仍不滿意，應(yīng)考慮加用其他藥物加用藥物通常為：醛固酮受體拮抗劑、地高辛、ARB,,進一步治療和加用藥物,治療不滿意包含2層含義心衰的癥狀和體征改善不滿意或LVEF未見明顯升高，心臟大小尤其是左心室舒張末和收縮末容量未見顯著縮小，患者活動耐

7、量、 NYHA心功能分級以及6分鐘步行試驗等未改善心衰的生物標志物（BNP和NT—proBNP)降幅未達30%，或者未見下降，甚至反而升高即使患者癥狀、體征已有改善，但BNP和NT—proBNP未達標，仍屬不滿意，提示：高?；颊?，治療效果不佳，常常預(yù)后不良,,進一步治療和加用藥物,心功能III--IV級者可以加用醛固酮受體拮抗劑心功能II級者可以加用地高辛加用地高辛無效者可以再加用醛固酮受體拮抗劑加用醛固酮受體拮抗劑無明顯

8、效果的，可停用醛固酮受體拮抗劑，改為ARB加用ARB可以改善預(yù)后，但應(yīng)認識到ACEI和ARB合用的風險增加：高鉀血癥，Cr上升，甚至誘發(fā)腎功能減退，并發(fā)癥較多，應(yīng)慎重。,,醛固酮拮抗劑,醛固酮拮抗劑使用人群擴大至所有有癥狀的心衰患者（NYHAII～IV級）；傳統(tǒng)上醛固酮拮抗劑僅用于YHAIII～IV級者，目前EMPHASES-HF試驗已經(jīng)證實NYHAII級者也可以從中獲益。,EMPHASES-HF試驗臨床意義,肯定了此類藥物是繼

9、ACEI、β阻滯劑之后又一個可以應(yīng)用于所有伴癥狀的心衰患者，并可以改善預(yù)后的藥物；二是改變了慢性心衰治療中ACEI、β阻滯劑之后加藥的選擇，過去存在多種選擇，如醛固酮拮抗劑、地高辛、ARB等，現(xiàn)在醛固酮拮抗劑是唯一選擇。,EMPHASES-HF試驗臨床意義,三是此類藥物可以降低心臟性猝死的發(fā)生率，是繼β阻滯劑后又一種證實可顯著降低心衰患者心臟猝死率且能長期使用的藥物。此藥成為了與ACEI、β阻滯劑并駕齊驅(qū)的良藥心衰的基本治療方案

10、也從“黃金搭檔”（ACEI+β阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ˋCEI+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑）。,推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定,主要適用于已使用循證劑量的“金三角”藥物，基礎(chǔ)心率仍＞70次/分，癥狀改善不滿意或不能耐受β阻滯劑的慢性心衰患者。在基礎(chǔ)利尿劑和“金三角”的基礎(chǔ)治療下，加用該藥可使心衰患者降低8～11次/分，而心血管疾病死亡和因心衰住院率較安慰劑組顯著低于18%，各亞組結(jié)果與總體結(jié)果完全一致。,心臟再同步化治療,,NY

11、HA Ⅲ-Ⅳ伴低LVEF的心衰患者中，約有1/3的有QRS時間延長>120ms，即存在心室收縮不同步。心衰患者的左右心室及左心室內(nèi)收縮不同步時，可致心室內(nèi)充盈減少，心室排血效率下降，心衰患者死亡率增加。CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，增加輸出量，改善心衰癥狀，降低死亡率。,心臟再同步化治療,,CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：1.LVEF≤35%；2.竇性心律；3.左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm；4.心臟收縮不同步(

12、心電圖診斷標準為QRS＞120-150ms)；5.優(yōu)化藥物治療3月以上癥狀改善不明顯者。,心臟再同步化治療,心臟再同步化治療的適應(yīng)人群擴大至NYHAII級者。適應(yīng)癥的修改可能使更多患者從中獲益，但也提出了較為嚴格的標準。一是NYHAII級者必須有顯著的心室收縮不同步即心電圖QRS ＞ 150ms，無論是否存在LBBB。,CRT 治療慢性心力衰竭的機制      

13、心臟再同步治療通常指心房同步的雙心室起搏治療慢性心力衰竭。主要作用在于通過雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)不同步，增加心室排血和充盈，減少二尖瓣返流，提高射血分數(shù)。,CRT治療后，置于左心室的電極可以按照設(shè)置提前激動左心室最為延遲收縮的部位，通常為左心室側(cè)壁或后側(cè)壁，使室間隔和左心室游離壁同步球形收縮，恢復(fù)室間隔對左心室收縮的支持作用，左心室壓力上升速率加快，縮短左心室等容收縮時間，同時相應(yīng)增加了左心室充盈時間，左心室充盈的進面增加了前負荷，

14、而最適前負荷可提高心肌收縮力。,為何要這樣做,首先CRT技術(shù)復(fù)雜、價格昂貴、且臨床上仍有約1/3置入者未從中獲益（無反應(yīng)者）。其次，已證實標準和優(yōu)化的藥物治療可顯著改善慢性心衰的預(yù)后，藥物要達到目標劑量或最大耐受劑量，并使病情穩(wěn)定需要時間，根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，觀察3～6個月是適合的。第三，新指南推薦的均為CRT I類或IIa類適應(yīng)癥，對患者是否獲益，研究結(jié)果尚不一致。,遵循指南，學(xué)習(xí)和運用心衰處理的新概念、新做法：,1.強調(diào)預(yù)防的概

15、念，重在預(yù)防，預(yù)防心衰的發(fā)生及進展。2.整體處理的概念，要將醫(yī)師和患者(及其家屬)、醫(yī)院、社區(qū)和家庭的作用，藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來，還要對患者進行教育，密切隨訪。3.首先要熟悉心衰的診斷標準、治療步驟和路徑，掌握基本藥物(AECI、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑)，傳統(tǒng)藥物（各種血管擴張劑），新的藥物（如伊伐布雷定，萘西立肽），以及主要器械治療（如CRT、ICD）的方法應(yīng)用。4.熟練把握處理的細節(jié)，如起始劑量，遞增劑量的

16、方式和節(jié)奏。正確評定是否已達到目標劑量和最大耐受劑量。,盡早形成“金三角”：,1.盡早加入醛固酮拮抗劑對心衰有利。2.這三種藥物均能改善心衰患者的預(yù)后，β阻滯劑和醛固酮拮抗劑都可降低心臟猝死率3.“金三角”的出現(xiàn)是歷史的選擇，也是慢性心衰治療的新進步。4.三種藥物的風險會有所增加，三者均有降低血壓的作用，ACEI和醛固酮拮抗劑的不良反應(yīng)（血鉀升高、肌酐升高、腎功能損害）（可以相加）。5.防止不良反應(yīng)的方法是：謹慎和密切觀

17、察、小劑量起始、逐漸遞增劑量、同一天藥物使用的時間可分開。,降低心率可能成為心衰和心血管疾病治療的新靶標：,1.伊伐布雷定的推薦存在爭議，ESC心衰指南（2012）對該藥做了積極推薦，并列為主要修訂要點之一，而ACCI/AHA心衰指南（2013）并未推薦。2.不推薦主要是對一些問題心存疑慮。即：降低心率治療是否對慢性心衰患者有益？伊伐布雷定是單純降低心率的藥物，并未發(fā)現(xiàn)其對心血管系統(tǒng)和心臟功能具有其它影響。3.過去20年我們已接

18、受慢行心衰治療需要應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，以阻斷RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，因為這種激活是心肌重構(gòu)和心衰治療的新靶標。,降低心率可能成為心衰和心血管疾病治療的新靶標：,4.現(xiàn)在心率可能又成為心衰治療的一個新靶標，對新事物有人不能接受并不奇怪。5.中國新指南推薦應(yīng)用伊伐布雷定，表明中國醫(yī)師將平靜和坦然面對心衰治療領(lǐng)域這一新挑戰(zhàn)，并愿意進行更廣泛和深入的探索，以驗證這一理念是否正確和可靠。能否擴展至整個心血管疾病治療的領(lǐng)域。,慢性心衰

19、的治療步驟和具體建議：,1.過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿劑，使液體潴留消除才開始加用ACEI和β受體阻滯劑，否則會影響療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)。2.這種做法會推遲此二種藥物開始應(yīng)用的時間，對于住院的心衰患者也很難做到起初幾天只使用利尿劑。3.新指南未再做這樣的要求，讓臨床醫(yī)師酌情處理。4.對輕至中度水腫尤其是住院并可密切觀察的心衰患者，這兩種藥物可與利尿劑同時使用。,慢性心衰的治療步驟和具體建議：,5.袢利尿劑作用強大，能在數(shù)天內(nèi)消除或減