大隱靜脈曲張護(hù)理查房于新彤副本

1、大隱靜脈曲張護(hù)理查房,普外二科 于新彤,1,疾病知識(shí)介紹,大隱靜脈是全身最長(zhǎng)的皮下淺靜脈，在足背內(nèi)側(cè)，起自足背靜脈，在下肢內(nèi)側(cè)上行，直至腹股溝處。 下肢靜脈曲張多發(fā)生在小腿內(nèi)側(cè)，嚴(yán)重的可向上擴(kuò)展，直達(dá)大腿內(nèi)側(cè)，甚至全下肢都可看到迂曲成團(tuán)的曲張靜脈。這部分病人的下肢靜脈曲張主要發(fā)生在大隱靜脈及其分支，因此叫大隱靜脈曲張。在下肢靜脈曲張中，大隱靜脈曲張占90%以上，也常有人

2、（甚至很多外科醫(yī)院）把下肢靜脈曲張叫做大隱靜脈曲張。,2,病情介紹,患者李朋顯，男性，61歲，右下肢靜脈出現(xiàn)蚯蚓狀團(tuán)塊5年余，伴患肢腫脹，色素沉著2年余，站立時(shí)更明顯。為進(jìn)一步治療收入院。查體：T：36.8℃，P:68次/分，R： 16次/分， BP：130/80mmHg， 體重60kg，身高170cm。輔助檢查：B超示：右下肢大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全，大隱靜脈瓣功能（Penhes）試驗(yàn)陰性，深靜脈通暢

3、試驗(yàn)（Trendelenburg)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、白細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間均正常。,3,病情介紹,既往史：患者吸煙20余年，飲白酒每日2兩，無(wú)高血壓及糖尿及心臟病家族病史。入院診斷：右下肢淺靜脈曲張。入院后遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理、普通飲食、術(shù)前抗生素預(yù)防治療，下肢抬高20-30°。予完善各項(xiàng)檢查，如血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，胸片，心電圖，B超等。于2016- 1- 29 07:30 在硬膜外麻醉下行右側(cè)大隱靜脈高位結(jié)

4、扎剝脫術(shù)術(shù)后給二級(jí)護(hù)理，普通飲食，給予彈力繃帶加壓包扎，下肢抬高20-30°。給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。術(shù)后經(jīng)治療，于2016- 2- 3要求出院，后定期門診復(fù)查，直至健康痊愈。,4,,,,致病因素一、先天因素：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁相對(duì)薄弱，在靜脈壓作用下擴(kuò)張，靜脈瓣瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無(wú)法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對(duì)不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。二、后天因素

5、：靜脈內(nèi)壓持久升高 靜脈血本身由于重力作用，對(duì)瓣膜產(chǎn)生一定壓力，正常情況下不會(huì)對(duì)其造成損害。但當(dāng)靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時(shí)，瓣膜會(huì)承受過(guò)重的壓力，逐漸松弛、脫垂，使靜脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致發(fā)病。,5,1、長(zhǎng)時(shí)間站立者 因肌肉疲勞和地心引力原因，致腿部血液回流不暢， 血液粘度增加導(dǎo)致下肢疾病。,教師,收銀員,交警,護(hù)士,6,2、長(zhǎng)時(shí)間靜坐者 因長(zhǎng)時(shí)間靜坐和地心引力原因，致腿部血液

6、回流不暢， 血液粘度增加導(dǎo)致下肢疾病。,白領(lǐng),話務(wù)員,7,3、經(jīng)常出差或坐飛機(jī) 通常所謂的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥，即由于高空失重，造成腿部血液 回流不暢，導(dǎo)致下肢腿病，嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生肺栓塞。,乘務(wù)員,空姐,8,4、其他：,慢性咳嗽,孕婦,重體力勞動(dòng),習(xí)慣性便秘,肥胖,9,臨床表現(xiàn),早期的癥狀是：長(zhǎng)時(shí)間站立后，腿酸脹不適，容易疲勞、乏力；一般來(lái)說(shuō)早晨起床時(shí)癥狀較輕，工作忙

7、碌一天后，晚上癥狀加重；有的患者在足踝內(nèi)側(cè)會(huì)有麻木和輕度的疼痛感；雙小腿有類似蚯蚓狀藍(lán)色的曲張靜脈團(tuán)塊。后期的癥狀是：雙腿長(zhǎng)時(shí)間站立后酸脹很重，甚至影響工作；雙小腿布滿曲張靜脈團(tuán)；出現(xiàn)足踝的濕疹、潰瘍，由于靜脈曲張發(fā)展到中晚期出現(xiàn)足踝部的潰瘍。,10,疾病發(fā)展,11,處理原則,非手術(shù)治療1、支持療法 避免久站、久坐，間歇性抬高患肢，穿彈力襪或彈力繃帶2、硬化治療 曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑：將高張性

8、溶液(如高濃度鹽水）注射到曲張的靜脈，破壞血管內(nèi)膜，使其封愈后消失。但僅能治療小的曲張血管、且治療中可能會(huì)有劇痛，色素沉淀，甚至發(fā)炎，紅腫，潰爛等后遺癥，且有容易復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后難以處理的問(wèn)題，所以僅適用于少數(shù)輕癥、深淺靜脈功能良好的患者。手術(shù)治療 深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌癥患者手術(shù)分為：傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)、腹腔鏡下交通支 離斷術(shù)、靜脈曲張激光閉合術(shù),12,手術(shù)治療方法,13,大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù),14,大隱靜脈試

9、驗(yàn),大隱靜脈試驗(yàn),15,,是識(shí)別下肢深靜脈是否通暢的體征識(shí)別方法。尤其是下肢靜脈曲張是否可以手術(shù)的重要體征。 患者站立位，靜脈充分充盈后，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，病人用力伸屈腿部20次或下蹲20次，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，沉重感減輕，表示深靜脈通暢，交通靜脈完好，為陰性，是可以進(jìn)行淺靜脈手術(shù)的重要標(biāo)志。反之，曲張靜脈增加或沉重感加重，表示深靜脈有堵塞，為陰性。,1、深靜脈通暢試驗(yàn),16,深靜脈通暢實(shí)

10、驗(yàn)對(duì)下肢靜脈曲張是否選擇手術(shù)，起到十分重要的決定作用。如果病人的淺靜脈（大隱靜脈或小隱靜脈）功能不良、不通暢，同時(shí)深靜脈的功能和通暢程度也有問(wèn)題，就不能再做手術(shù)結(jié)扎淺靜脈，否則則會(huì)迫使原來(lái)功能不良的深淺靜脈系統(tǒng)負(fù)擔(dān)下肢靜脈的血液回流，完全由功能不良的深靜脈系統(tǒng)來(lái)承擔(dān)，不但不會(huì)緩解臨床癥狀，反而會(huì)加重病情。 下肢靜脈通暢實(shí)驗(yàn)不良者，為下肢靜脈結(jié)扎或切除的禁忌癥。此類病人不但手術(shù)不能進(jìn)行，即使彈力襪，彈力繃帶等壓迫曲張的靜脈（非手術(shù)

11、治療）也不適宜。,臨床意義,17,2、大隱靜脈瓣功能試驗(yàn),18,臨床意義,大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)):用來(lái)測(cè)定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。方法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部'卵圓窩下方處。隨后讓病人站立，10s內(nèi)解開(kāi)止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過(guò)隱股靜脈

12、連接點(diǎn)泄入淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈如緩慢地(超過(guò)30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開(kāi)而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說(shuō)明返流人該靜脈的血液來(lái)自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。,19,圍手術(shù)期 情景劇,20,1入院篇,21,,熱情接診,,精心護(hù)理，感動(dòng)服務(wù),,,22,精心護(hù)理，感動(dòng)服務(wù),病區(qū)介紹,23,詳細(xì)問(wèn)診,,精心護(hù)理，感動(dòng)服務(wù),24,精心護(hù)理，感動(dòng)服務(wù),入院宣教,25,精心

13、護(hù)理，感動(dòng)服務(wù),,路徑化護(hù)理,26,2手術(shù)前篇,27,關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程,術(shù)前指導(dǎo),28,病人心理狀況,入院后患者感到焦慮、恐懼，心情低落，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)，給予相關(guān)疾病指導(dǎo)后，患者后期恢復(fù)好，積極配合手術(shù)治療。建議家屬在生活中，治療中多給與關(guān)懷照顧，養(yǎng)成良好的習(xí)慣,29,術(shù)前護(hù)理,（1）臥床休息。抬高患肢20-30°，以利靜 脈血回流。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立，不穿 過(guò)緊內(nèi)褲，避免腹內(nèi)壓增高因素：如咳嗽、

14、 便秘（2）給予含豐富纖維、清淡、刺激性小的 飲食。備皮、術(shù)前應(yīng)用抗生素、禁煙、酒。（3）給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮等不良情緒。（4）維持良好坐姿，膝蓋勿交叉過(guò)久穿彈 力襪或彈力繃帶加壓包扎（5）做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1天將曲張靜脈 用記號(hào)筆作標(biāo)記。,30,針對(duì)其他患者補(bǔ)充,遵醫(yī)囑治療患肢病變，創(chuàng)造手術(shù)條件。下 肢慢性潰瘍者，每日換藥，至創(chuàng)面清潔后 手術(shù)；有皮膚炎癥者，涂止癢、消炎

15、藥至 炎癥消退后手術(shù)；血栓性靜脈炎給予消炎、 硫酸鎂濕敷，炎癥控制后手術(shù)；患肢潰瘍 惡變、靜脈曲張嚴(yán)重，發(fā)生急性曲張靜脈 破裂時(shí)，用紗布加壓包扎即可止血，必要 時(shí)縫扎破裂靜脈。肥胖者有計(jì)劃減肥。,31,3手術(shù)交接篇,32,關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程,手術(shù)前查對(duì),33,關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程,護(hù)送患者手術(shù),34,4術(shù)后交接篇,35,關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程,,,術(shù)后認(rèn)真交接,36,護(hù)理診斷,焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。生活自

16、理能力低下：與術(shù)后活動(dòng)度降低有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。,37,護(hù)理措施,1、臥床休息：術(shù)后抬高患肢20-30°，促進(jìn)靜脈回流；臥床期間，指導(dǎo)患者做足背伸屈運(yùn)動(dòng)。2、觀察手術(shù)切口：觀察有無(wú)切口或皮下滲血，局部切口有無(wú)紅、腫、壓痛等感染征象。3、早期活動(dòng)：術(shù)后24-48小時(shí)下床活動(dòng)，但必須使用彈力繃帶或穿彈力襪，應(yīng)采取慢走的方式活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，不要久站或久坐、盤腿、蹺二郎腿等。4、合理充分營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。

17、補(bǔ)充：術(shù)前存在潰瘍、出血的患者，術(shù)后下床時(shí)間不宜過(guò)早，避免潰瘍愈合不佳，并繼續(xù)換藥，用彈力繃帶護(hù)腿。,38,5日常護(hù)理篇,39,優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù),術(shù)后健康指導(dǎo),40,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后臥床24小時(shí)，患肢抬高20—30度。盡早下床活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生監(jiān)測(cè)心率，脈搏，呼吸，血壓情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察術(shù)口恢復(fù)情況，觀察術(shù)側(cè)肢體切口有無(wú)出血、滲血，評(píng)估患足局部有無(wú)水腫、疼痛、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，遠(yuǎn)端血運(yùn)情況、有無(wú)因彈力繃帶過(guò)

18、緊引起血流障礙等，有異常及時(shí)協(xié)助醫(yī)師處理,41,術(shù)后護(hù)理,正確執(zhí)行醫(yī)囑，麻醉副作用消失，無(wú)惡心、嘔吐后逐漸恢復(fù)飲食。正確給予營(yíng)養(yǎng)，支持治療。下肢抬高30°，以減輕水腫。床上足背伸屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓協(xié)助患者做好生活護(hù)理，加強(qiáng)感染創(chuàng)面治療和換藥，防止并發(fā)癥，禁煙、酒　給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮等不良情緒。,42,6術(shù)后護(hù)理篇,43,優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù),患肢功能鍛煉,44,健康教育,1、平時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉

19、，增加血管壁彈性。2、坐時(shí)雙膝勿交叉過(guò)久，以免壓迫、影響靜脈回 流。臥床時(shí)抬高患肢30~40°，以利靜脈回流。3、禁煙、酒，保持大便通暢，防止便秘，避免長(zhǎng) 時(shí)間站立和過(guò)多的負(fù)重，肥胖者應(yīng)有計(jì)劃地減輕 體重。4、避免用過(guò)緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。5、局部皮膚如已出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等 ，應(yīng)注意保護(hù)。尤其是糖尿病病人，以免破損后 形成慢性潰瘍，不易愈合。,45,健康教育,6、縛扎彈力繃帶或穿彈力襪，應(yīng)

20、用前，先躺下并抬高患肢。7、如手術(shù)，為避免術(shù)后發(fā)生切口感染，應(yīng)做好充分的皮膚準(zhǔn)備，保持皮膚清潔，盡量做到無(wú)濕疹及潰瘍創(chuàng)面。如患有慢性潰瘍，應(yīng)創(chuàng)面濕敷，抬高患肢，待潰瘍好轉(zhuǎn)、創(chuàng)面清潔后手術(shù)。8、術(shù)后抬高患肢，彈性繃帶松緊要適宜，維持2周方可拆除。臥床期間做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，以免下肢深靜脈血栓形成。出院后繼續(xù)應(yīng)用彈性襪或彈力繃帶1-3個(gè)月， 并可逐步增加活動(dòng)量。,46,并發(fā)癥及預(yù)防,（1）下肢靜脈

21、血栓形成： 最常見(jiàn)，手術(shù)炎癥刺激、臥床時(shí)血流緩慢、 手術(shù)后凝血功能增強(qiáng)等導(dǎo)致。術(shù)后第一日鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，按摩患 肢腓腸肌，做踝部環(huán)繞和足背伸屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，此外，鼓勵(lì) 患者多飲水以降低血液粘滯度，同時(shí)密切觀察患者皮膚色澤、溫度、感覺(jué)， 如果出現(xiàn)患者腫脹、皮膚淤紫、皮溫下降、疼痛等癥狀，說(shuō)明可能繼發(fā)下肢 靜脈血栓形成，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，并遵醫(yī)囑定量服用藥物，常用阿司匹林 等抗

22、血小板、活血化瘀藥物。 （2）濕疹和潰瘍：控制感染、硫酸鎂濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。 （3）曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎、必要時(shí)縫扎止血。（4）下肢水腫.疼痛.感覺(jué)異常等不適：抬高患肢、加壓包扎注意松緊度。（5）下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)：加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，復(fù)發(fā)率較低。（6）切口難以愈合或不愈合：需要手術(shù)植皮。（7）術(shù)后心腦血管意外，重要器官功能不全：加強(qiáng)肢體功能鍛煉。早期活動(dòng)。,47,7出院護(hù)理篇,49,優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù),

23、出院健康指導(dǎo),日常生活指導(dǎo),50,1、去除影響下肢靜脈回流的因素：避免使用過(guò)緊的腰帶和緊身衣物；避免肥胖，因過(guò)重會(huì)使腿部負(fù)擔(dān)增加；避免提超過(guò)10Kg的重物；平時(shí)注意保持良好的坐姿，避免久坐、久站和盤腿。2、飲食：低鹽低脂，鹽太多會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)吸水，進(jìn)而導(dǎo)致小腿腫脹，對(duì)血管造成壓力。3、休息與活動(dòng)：休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢；進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。4、彈力治療：手術(shù)后宜繼續(xù)使用彈力襪或彈力繃帶1-3個(gè)月。彈力襪其彈性可維持約6個(gè)月，

24、當(dāng)彈力襪失去彈性時(shí)應(yīng)立即更換。5、戒煙戒酒，定期門診復(fù)查。,優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù),感動(dòng)服務(wù)精心護(hù)理，,51,成功案例,52,穿靜脈曲張襪,靜脈曲張襪是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品，它是一種醫(yī)用治療器械，一種治療靜脈曲張類疾病的醫(yī)用器械。它不是普通的襪子，它是由力的作用和分布的，在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%，壓

25、力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效地緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力,53,選擇靜脈曲張襪,54,彈力襪分為以下幾級(jí)壓力：,一級(jí)低壓預(yù)防保健型（15－25mmHg）：適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防；一級(jí)中壓初期治療型（25－30mmHg）：適用于靜脈曲張初期患者；二級(jí)高壓中度治療型（30－40mmHg）：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張；三級(jí)高壓潰瘍治療型（41－46mmHg）： 適用于急