醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷

1、醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷MARSI,,,兒科,,,,,,,,,,背 景,定 義,類 型,預(yù) 防,講述本主題的背景、意義、影響等,講述MARSI定義、黏膠定義、病理生理及病因,講述MARSI的分型及臨床表現(xiàn),講述25條專家共識(shí)的建議,,,,,背 景,,現(xiàn)狀---國外研究情況,2013年出的一份專家共識(shí)，這份共識(shí)由國際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會(huì)牽頭，共計(jì)23位專家共同討論形成，參與的專家涉及老年科、皮膚科、傷口造口、

2、電生理、腫瘤、圍手術(shù)護(hù)理、姑息治療、感染控制、危重護(hù)理、整形手術(shù)、新生兒、物理治療、整形科、兒科靜療護(hù)士等。,可發(fā)生在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各個(gè)年齡段人群[1] 髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后發(fā)生率高達(dá)41%[2] 心臟ICU和外科住院病房發(fā)生率未13.0%和12.7%[3] 住院兒童的發(fā)生率達(dá)17%[4]1.郭艷俠,蔣琪霞.皮膚撕裂傷危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[ J ].護(hù)理學(xué)報(bào),2015, 22(6):23-25．DOI：10.16460

3、/j.issn1008-9969.2015.06.023. 2.Ter N, Yavuz M, Aydogdu S, et al.The Effect of 2 Adhesive Products on Skin Integrity Used for Fixation of Hip and Knee Surgical Dressings: A Randomized Controlled Trial[ J ].Wound Ostomy

4、 Continence Nurs,2015,42(2):145-150. DOI:10.1097/WON.0000000000000112. 3.Farris M K, Petty M, Hamilton J, et al.Medical AdhesiveRelated Skin Injury Prevalence among Adult Acute Care Patients: A Single-Center Observation

5、al Study[ J ]. Wound Ostomy Continence Nurs, 2015,42(6):589-598.DOI:10.1097/WON.0000000000000179. 4.MeLane K M, Beokout K, McCord S, et al．The 2003 National Pediatric Pressure Ulcer and Skin Breakdown Survey[ J ].Wound

6、Ostomy Continence urs, 2004, 31(4):168-178．,發(fā)生率,,,,,,現(xiàn)狀---國內(nèi)研究情況,65.6%的護(hù)士聽說過MARSI;34.4%表示從未聽說過;100%未接受過醫(yī)院預(yù)防MARSI額規(guī)范培訓(xùn);40.4%表示缺乏MARSI相關(guān)知識(shí)和預(yù)防技能;81.6%護(hù)士不了解2016INS指南中提出的：請(qǐng)注意使用導(dǎo)管固定裝置引起的醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（MARSI），更換固定裝置時(shí)應(yīng)注意評(píng)估皮膚情況；

7、注意因年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和水腫等情況所致皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)（I）。何嬌波,尹志勤,鐘小華.臨床護(hù)士預(yù)防醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷知信行現(xiàn)狀與影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(17):1544-1547.,現(xiàn)狀---護(hù)士知曉率,定 義,,MARSI,是指移除粘膠產(chǎn)品后的30分鐘或30分鐘以上的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/或其他的皮膚異常（包括但不限于：水皰、大皰、糜爛或撕裂）,定 義,醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷,,,,醫(yī)

8、用黏膠,,,,醫(yī)用膠膠布,是組成各種產(chǎn)品（包括膠布、敷料、電極片、造口袋等）的其中一種成分，用于固定外部醫(yī)療裝置，拉合傷口邊緣，促進(jìn)傷口愈合。,,,,黏膠面,醫(yī)用黏膠相關(guān)定義,指因醫(yī)療需要，在塑料/織物材料上涂以醫(yī)用黏膠，由具有壓力敏感性的粘貼面和作為黏膠載體的背襯共同組成的產(chǎn)品，用于覆蓋/保護(hù)傷口、拉和傷口邊緣。,包括丙烯酸酯、硅酮、水凝膠、水膠體敷料、聚氨酯、天然膠、氧化鋅,病理生理,,仍未被完全揭示當(dāng)黏膠和皮膚之間的粘性強(qiáng)于皮膚

9、細(xì)胞和細(xì)胞之間的連接時(shí)，則容易導(dǎo)致表皮部分或完全分離膠布揭除時(shí)，即便有時(shí)并無肉眼可見的損傷，但表皮細(xì)胞層之間常常發(fā)生脫離，反復(fù)的粘貼和揭除膠布會(huì)明顯削弱皮膚的屏障功能，甚至導(dǎo)致局部的感染， 從而出現(xiàn)皮膚問題。,,,原 因,,兒科MARSI發(fā)生相關(guān)因素,年齡因素 新生兒和嬰幼兒，尤其早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病 1患兒濕疹，皮炎，大皰性表皮松解癥等皮膚疾病 2合并有糖尿病，腎功能不全導(dǎo)致全身水腫、營養(yǎng)不良

10、、脫水以及免疫力低下的患兒選擇黏膠劑產(chǎn)品不正確,,兒科MARSI發(fā)生相關(guān)因素,人為操作因素 1長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患兒，反復(fù)在同一部位用膠帶固定氣管插管 2使用輻射床、藍(lán)光箱、保暖箱內(nèi)的新生兒，加熱后膠帶的粘性增加，膠帶移除時(shí)動(dòng)作粗暴等引起 3穿刺消毒未徹底干燥即粘貼敷貼，易引起過敏性或者接觸性皮炎 4敷料或者膠帶黏貼和移除方法不正確 5黏貼造口袋、電極片或者更

11、換敷料前未使用皮膚保護(hù)劑,類 型,,機(jī)械性損傷表皮剝脫張力性損傷和水皰皮膚撕裂傷,接觸性皮炎 過敏性皮炎 毛囊炎 浸漬,類型---機(jī)械性損傷,表皮剝脫,黏膠移除導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層一層或者多層被一同移除損傷一般是表淺的，性狀不規(guī)則，皮膚可見光澤，可以紅斑或水皰，常發(fā)生極端年齡，但是各年齡段都可能發(fā)生兒科發(fā)生率8-17%,皮膚撕裂傷,由剪切力、摩擦力所造成的皮膚之間的分離，能造成部分

12、或全皮層的損傷皮膚撕裂傷科分為1型：皮膚無缺失 2型：皮膚部分缺失 3型：皮膚全層缺失,類型---機(jī)械性損傷,張力性損傷,使用的膠帶或者敷料質(zhì)地比較堅(jiān)硬，黏貼不當(dāng)，皮膚出現(xiàn)腫脹或關(guān)節(jié)活動(dòng)是而形成剪切力，導(dǎo)致表皮和真皮之間分離，水皰常出現(xiàn)在皮緣處張力性損傷臀部/膝部手術(shù)后發(fā)生率6-41%大量的膠帶固定加壓敷料，關(guān)節(jié)部位的

13、移動(dòng)，皮膚摩擦和組織水腫增加張力性損傷的風(fēng)險(xiǎn),類型---機(jī)械性損傷,接觸性皮炎,醫(yī)用粘膠是化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的非過敏性，刺激性接觸性皮炎皮膚未干燥就用粘膠產(chǎn)品會(huì)增加發(fā)生率受累區(qū)域與膠布粘貼區(qū)域一致局部發(fā)紅、腫脹、甚至有水泡，持續(xù)時(shí)間短,類型---皮炎,過敏性皮炎,真正與粘膠相關(guān)的過敏性皮炎的發(fā)生率尚不清楚對(duì)于疑似過敏性皮炎，應(yīng)立即考慮適宜的調(diào)查（如斑貼試驗(yàn)或過敏性試驗(yàn)）受累面積等于/超出暴露區(qū)域多表現(xiàn)為紅斑、水泡、瘙癢性皮炎持續(xù)

14、時(shí)間約1周左右,類型---皮炎及其他,毛囊炎,由于剃毛發(fā)后使用黏膠產(chǎn)品，導(dǎo)致細(xì)菌滯留在膠帶或者敷貼下兒引起的毛囊的炎性反應(yīng)表現(xiàn)為毛囊周圍的紅腫，可為非化膿性的丘疹或膿皰,類型---皮炎及其他,皮膚浸潤(rùn),密閉膠帶下的膠帶會(huì)引起皮膚浸潤(rùn)和刺激由于皮膚處于過度潮濕時(shí)間過久所致皮膚起皺，呈白色/灰色皮膚變軟，易因摩擦力及刺激導(dǎo)致皮損，且滲透性增強(qiáng)。,類型---皮炎及其他,,,類 型,MARSI專家共識(shí),,醫(yī)用黏膠使用過程中的常見誤

15、區(qū),評(píng)估,,,使用含粘膠劑的產(chǎn)品期間，應(yīng)每日對(duì)皮膚損傷證據(jù)進(jìn)行評(píng)估或在更換粘膠裝置時(shí)進(jìn)行評(píng)估；這對(duì)于那些出現(xiàn)于膠粘劑相關(guān)損傷風(fēng)險(xiǎn)高的患者尤為重要,2,對(duì)于所有與醫(yī)用粘膠劑相關(guān)的皮膚損傷，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，已確定損傷嚴(yán)重程度并指導(dǎo)相關(guān)傷口控制,4,獲得患者的已知或疑似過敏及敏感病史，以最大限度地降低出現(xiàn)于醫(yī)用膠粘相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于疑似過敏性接觸性皮炎，應(yīng)立即考慮專診和/或適宜調(diào)查（如斑貼試驗(yàn)或過敏性試驗(yàn)）,2,3,4,1,,預(yù) 防

16、,識(shí)別出現(xiàn)于醫(yī)用膠粘相關(guān)皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)高的患者是預(yù)防此類損傷的關(guān)鍵,皮膚護(hù)理，包括預(yù)防與膠粘劑相關(guān)的損傷，對(duì)于所有醫(yī)療保健提供者而言均應(yīng)是一條護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),良好的營養(yǎng)和水化有利于預(yù)防與醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷,根據(jù)預(yù)期用途、解剖位置、采用的膠粘劑以及使用部位的環(huán)境條件，選擇最為適宜的膠粘產(chǎn)品,,,,,,5,6,7,8,9,適宜的產(chǎn)品選擇必須考慮含膠粘的產(chǎn)品的各種特性，如膠粘溫和程度、透氣性、拉伸性、舒適度和柔軟性,使用有機(jī)硅膠粘劑固定某些裝置

17、時(shí)必須慎重小心，原因是相關(guān)操作可能導(dǎo)致次優(yōu)粘附或粘附失敗,選擇和使用醫(yī)用膠粘產(chǎn)品時(shí)，對(duì)水腫部位的皮膚移動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè),選擇用于固定關(guān)鍵裝置的醫(yī)膠粘產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)考慮粘附不足和/或粘附失敗后可能產(chǎn)生的潛在不良后果,在選擇和使用醫(yī)用膠粘產(chǎn)品時(shí)，對(duì)受傷、手術(shù)或其他處理后可能發(fā)生的皮膚變化和/或關(guān)節(jié)移動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè)。,預(yù) 防,硅膠類產(chǎn)品,1.與其他硅膠產(chǎn)品粘貼不牢；2.用于管道的固定目前沒有評(píng)估，要慎重,,10,,,,11,12,13,,14,預(yù)

18、 防,沿著Langer線或穿過Langer線敷用時(shí)，對(duì)皮膚張力法則（ Langer線）和醫(yī)用膠粘產(chǎn)品效果進(jìn)行考慮,使用膠粘產(chǎn)品之前對(duì)皮膚阻隔劑的應(yīng)用進(jìn)行考慮,限制或避免使用諸如復(fù)方安息香酊等提高膠粘劑粘性的物質(zhì),針對(duì)含膠粘產(chǎn)品，采用正確的使用和移除方法,考慮使用醫(yī)用膠粘去除劑以最大限度降低不適感和與膠粘產(chǎn)品移除相關(guān)的皮膚損傷,是在身體表皮被牽制時(shí)所推斷出的線隙，結(jié)果是皮下主軸連接組織（膠原）纖維，改變表皮方向。,,,,,,16,18,1

19、5,17,預(yù) 防,電動(dòng)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)視，避免電灼傷,對(duì)暴露于膠粘劑材料的部位進(jìn)行感染性監(jiān)視,以能夠預(yù)防污染的方式儲(chǔ)存和使用含膠粘產(chǎn)品,推薦采用供單個(gè)患者使用的膠粘產(chǎn)品,治療與醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷時(shí)，應(yīng)采用基于證據(jù)的傷口護(hù)理原則如7日內(nèi)保守控制對(duì)于醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷無效或保守護(hù)理時(shí)出現(xiàn)傷口惡化，應(yīng)咨詢合適的皮膚或傷口護(hù)理專業(yè)人員,治療,有必要進(jìn)行深入研究，以擴(kuò)大關(guān)于膠粘劑性能和時(shí)候的科學(xué)知識(shí)，包括與醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮

20、膚損傷發(fā)生的機(jī)制、預(yù)測(cè)、預(yù)防、評(píng)估和文件記錄、治療,進(jìn)一步研究,MARSI防范措施,,評(píng)估,定期評(píng)估皮膚當(dāng)皮膚發(fā)生損傷時(shí)，評(píng)估其損傷嚴(yán)重性獲取病患既往史、探討疑似過敏和敏感性探討疑似過敏性接觸性皮炎,預(yù)防,識(shí)別出現(xiàn)與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)高的患者是預(yù)防此類損傷的關(guān)鍵皮膚護(hù)理，包括預(yù)防與粘膠相關(guān)的損傷，對(duì)于所有醫(yī)療保健提供者而言均應(yīng)是一條護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)良好的營養(yǎng)和水化有利于預(yù)防與醫(yī)用粘膠相關(guān)的皮膚損傷如果發(fā)生過敏性

21、皮炎，以后就不能再使用同類產(chǎn)品,粘膠的選擇,1、使用粘膠產(chǎn)品時(shí)需考慮以下因素根據(jù)使用的目的、解剖位置、局部皮膚狀況、使用部位的環(huán)境條件、年齡等，選擇最佳的黏膠劑適宜的產(chǎn)品選擇必須考慮含粘膠的產(chǎn)品的各種特性，如膠粘溫度和程度、透氣性、拉伸性、舒適度和柔軟性對(duì)早產(chǎn)兒，特別是極（超）低出生體重兒需選擇溫和的硅膠類或者凝膠類產(chǎn)品,粘膠的選擇,考慮粘性不足時(shí)帶來的后果考慮硅膠與器械之間的匹配度,粘膠的選擇,注意一些操作后會(huì)造成皮膚和/

22、或關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)預(yù)先考慮水腫皮膚的運(yùn)動(dòng)當(dāng)膠帶的背襯順應(yīng)性較好時(shí)。則不容易發(fā)生張力性水泡,粘膠產(chǎn)品的選擇,彈性柔棉膠帶易斯膠帶透氣膠帶硅膠壓敏膠帶,黏貼與移除,1、考慮皮膚張力問題2、提前使用皮膚保護(hù)劑3、限制/避免使用增粘劑4、運(yùn)用正確的粘帖與移除技術(shù)5、可考慮使用粘膠移除劑（潤(rùn)發(fā)油、黏膠剝離劑）來減少皮膚不適和損傷,,,,,運(yùn)用正確的粘帖技術(shù),1無張力粘帖2黏貼方向正確3等消毒劑干燥后黏貼，必要時(shí)減去

23、毛發(fā)4反復(fù)使用黏膠類產(chǎn)品患兒，可在頻繁黏貼的位置使用無酒精皮膚保護(hù)劑，或者水膠體敷料預(yù)計(jì)性、保護(hù),透明貼膜的使用：,1、正確選擇透明敷料,2、無張力粘帖（舉手檢測(cè)）3、粘帖區(qū)域無菌干燥,4、捏導(dǎo)管突接5、撫平透明敷料（充分接觸皮膚）6、邊撕邊緣邊按壓,醫(yī)用黏膠的正確粘貼方式確保所用區(qū)域清潔及干燥必要時(shí)剃除毛發(fā)提供無酒精的皮膚保護(hù)屏障在使用膠布產(chǎn)品前確保使用區(qū)域皮膚徹底干燥應(yīng)使用無張力的方法固定膠布，必要時(shí)可折疊一

24、角便于揭除用柔和的壓力，均勻的將粘膠產(chǎn)品固定于需要的區(qū)域，避免留有空隙或者讓皮膚緊繃固定水腫及關(guān)節(jié)部位應(yīng)使用平和的有拉伸力的粘膠產(chǎn)品，同時(shí)注意活動(dòng)方向與拉伸方向一致如果需要有壓力固定，可以將膠布拉伸，拉伸的部位僅限敷料的部位，其他部位無張力固定,醫(yī)用黏膠的正確揭除方式先松開粘膠產(chǎn)品的邊緣，如果邊緣沒有折疊，可以另用一小塊膠布粘貼膠布邊緣，以方便揭除用另一只手循著膠布移除的方向按住被牽拉的皮膚，即繃緊皮膚順著毛發(fā)方向0度或18

25、0度撕除膠布透明敷料揭除時(shí)，先松開黏膠邊緣，水平拉伸薄膜敷料可以先揭除傷口四周的黏膠，最后從傷口中間將敷料移除若有必要使用醫(yī)用膠去除劑。如該部位不在粘貼膠布，可以使用乳液、凡士林、礦物油來協(xié)助去除黏膠,MRASI預(yù)防的基本要點(diǎn),正確使用粘膠產(chǎn)品避免張力性粘帖在預(yù)計(jì)腫脹或運(yùn)動(dòng)部位使用有一定延展性的膠帶或敷料皮膚待干后再粘帖等待消毒劑/皮膚保護(hù)劑干燥（刺激性接觸性皮炎常見原因）粘帖前修剪毛發(fā)避免使用增粘性的產(chǎn)品避免使用長(zhǎng)