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1、創(chuàng)傷急救若干問題討論,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院陳大慶,內(nèi)容提要,1、創(chuàng)傷/失血性休克的液體復(fù)蘇2、損傷控制外科(DCS)和損傷控制復(fù)蘇(DCR)3、創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)4、創(chuàng)傷輸血新觀念5、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè),一、創(chuàng)傷/失血性休克的液體復(fù)蘇,據(jù)預(yù)測(cè), 2020 年全球因創(chuàng)傷致死亡人數(shù)將高達(dá)840 萬, 其中二分之一死于失血性休克,失血性休克治療的內(nèi)容,手術(shù)止血恢復(fù)氧供,機(jī)械通氣氧合液體(復(fù)蘇)治療,液體治療是失血性
2、休克救治的重點(diǎn),也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn),早期復(fù)蘇與延遲(限制)復(fù)蘇,早期復(fù)蘇,在未控制出血前,早期大量、快速補(bǔ)液,并不能改善創(chuàng)傷病人的存活率,可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高,大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明早期復(fù)蘇的缺陷:,血壓恢復(fù)、血液過度稀釋, 導(dǎo)致凝血功能減退閉鎖的血管重新開放, 血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再次出血,繼續(xù)加大出血量,形成惡性循環(huán)大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運(yùn)送
3、, 引起各組織器官氧供減少,擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,延遲(限制)復(fù)蘇,其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn), 在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注, 又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,延遲復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì):,限制性復(fù)蘇減少出血量, 減輕酸中毒,提高早期成活率 ----Capone 等,Rotondo 等,Guzman 等。限制性復(fù)蘇避免了大量補(bǔ)液引起的凝血因子的稀釋,降低了進(jìn)一步出血的可能 ----Solo
4、monov等。限制性復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù) ----Knoferl 等。限制性復(fù)蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血障礙、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低 ----Bickell 等。,延遲復(fù)蘇策略適應(yīng)癥:,限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動(dòng)性出血, 并盡快處理, 而在止血前僅輸注少量液體維持生命適于未控制的活動(dòng)性失血性休克,在強(qiáng)調(diào)早期止血的基礎(chǔ)上,止血前延遲復(fù)蘇可改善預(yù)后對(duì)于合并心腦血管病的老年人、鈍
5、性損傷后需要長(zhǎng)途運(yùn)輸?shù)幕颊邉t不適合延遲復(fù)蘇對(duì)于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭(zhēng)議,高顱壓----低血壓------腦灌注壓,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)中推薦意見,對(duì)出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性復(fù)蘇, 收縮壓維持在80 ~90 mm Hg,以保證重要臟器的基本灌注,并盡快止血;出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇 。,進(jìn)一步研究方向:,(
6、 1) 限制性液體復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏? 臨界血壓) 和該灌流壓可維持的時(shí)間;( 2) 最適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體種類; ( 3) 心臟停博問題; ( 4) 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人,復(fù)蘇液體種類,液體復(fù)蘇目前研究熱點(diǎn)在于小容量高滲鹽(7.5%Nacl4-6ml/kg)以及小容量高滲高張溶液,小容量高晶體-高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS,如7.5%氯化鈉-10%羥乙基
7、淀粉或Dextran) 因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。,由于其臨床用量較小,僅需3~4ml/kg,故稱為“ 小容量復(fù)蘇”,SVR,small volume resuscitation,HyperHAES®,賀蘇(HyperHAES®),7.2%NaCl和6% HE
8、S 的組合高滲——7.2 % NaCl (2464 mosmol/l), 等滲——6 % HES 200/0.57.2 % NaCl(高滲)通過滲透梯度的途徑(內(nèi)源性液體的轉(zhuǎn)移)迅速增加血管內(nèi)容量依靠6 % HES 200/0.5(等滲)穩(wěn)定容量復(fù)蘇的效果規(guī)格:小容量(250ml)產(chǎn)生強(qiáng)大的擴(kuò)容效果,二、損傷控制外科(DCS) 和損傷控制復(fù)蘇(DCR),,,損傷控制外科(DCS)理論,外科手術(shù)是復(fù)蘇的組成部分
9、而不是復(fù)蘇的終結(jié)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病人生理極限所決定,而不是靠恢復(fù)解剖關(guān)系的手術(shù)所決定,DCS的治療策略,DCS理論的缺陷,DCS通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克,血漿、血小板等凝血底物的應(yīng)用較遲;對(duì)凝血病的糾正主要在ICU內(nèi)進(jìn)行,一定程度上加重了凝血功能障礙、酸中毒和低體溫,對(duì)預(yù)后不利。,損傷控制復(fù)蘇(DCR),美陸軍2007年度十大發(fā)明之一使用控制復(fù)蘇裝置,醫(yī)生可以 限制生理鹽水的用量,使用比 正常情況下更多的“
10、血漿”來 救助傷員。美陸軍稱,這一方法已使戰(zhàn)場(chǎng) 上重傷員的死亡率從原來的 65%驟降至17%,損傷控制復(fù)蘇(DCR)內(nèi)容,允許性低血壓復(fù)蘇(SBP=90mmHg);識(shí)別和預(yù)防低體溫;糾正酸中毒早期立即糾正凝血病損傷控制外科,DCR較DCS進(jìn)步之處:,DCR將凝血病的防治提高到非常重要的位置強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期就應(yīng)積極防治凝血病,三、創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí),創(chuàng)傷性凝血病,是指由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝
11、途徑,在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂發(fā)生率高,并與預(yù)后密切相關(guān),其病理生理過程復(fù)雜,目前認(rèn)為它是多因素共同作用的結(jié)果,創(chuàng)傷性凝血病的診斷,創(chuàng)傷性凝血病缺乏特異性癥狀和體征臨床上可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo):早期凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng),并有血小板和纖維蛋白原的降低。一般以PT>18s、INR>1.5或PTT>60s為標(biāo)準(zhǔn)。,血栓彈力圖(TEG
12、),血栓彈力圖(TEG)較常規(guī)指標(biāo)能更敏感地檢測(cè)凝血病血栓彈力圖分析儀能在床旁快速評(píng)估全血的凝血功能,但成本較高。,創(chuàng)傷凝血病的防治,積極處理原發(fā)損傷,用最簡(jiǎn)單的方法來快速有效止血是關(guān)鍵注意體溫監(jiān)測(cè)和低體溫的防治合理選擇液體進(jìn)行允許性低血壓復(fù)蘇糾正酸中毒早期積極補(bǔ)充凝血因子,恰當(dāng)使用止血藥物基因重組活化FⅦ是一個(gè)很有前景的促進(jìn)凝血酶生成的強(qiáng)效藥物,四、創(chuàng)傷輸血 新觀念,生存閾與輸血,生存閾是指生命可以耐受的臟器功能
13、最大丟失量。生存閾值越大,臟器功能的儲(chǔ)備越大。肝臟的生存閾是85% ,即生命存活所需的肝功能不能少于15%。腎臟的生存閾是75% ,紅細(xì)胞(即血紅蛋白)的生存閾是75% ,血容量的生存閾僅為30%。創(chuàng)傷失血導(dǎo)致的低血容量是危及生命的元兇所以,創(chuàng)傷失血性休克的搶救,關(guān)鍵是補(bǔ)充容量,而不是補(bǔ)充紅細(xì)胞,成分輸血,成分輸血是相對(duì)全血而言,其概念是將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開,依據(jù)患者病情的實(shí)際需要有選擇地輸入有關(guān)成分,包括紅細(xì)胞、
14、白細(xì)胞、血小板以及血漿等成分輸血優(yōu)點(diǎn)為針對(duì)性強(qiáng)、副作用小、節(jié)約血液資源、便于保存和運(yùn)輸,是我國(guó)積極推廣的輸血技術(shù),成分輸血應(yīng)用于失血休克病人的缺陷,濃縮紅細(xì)胞制劑中含有很少的血漿1袋由200ml全血制備的濃縮紅細(xì)胞制劑中只含30ml血漿、10ml抗凝劑,其容量?jī)H有120ml余,紅細(xì)胞壓積為0. 7~0. 8,其運(yùn)氧能力及體內(nèi)存活力等同于200ml全血顯然,成分輸血只能用于糾正急性貧血,提高血液的氧輸送能力,成分輸血與輸全血,在應(yīng)用
15、成分輸血時(shí)有2個(gè)誤區(qū)要加以注意:其擴(kuò)容效應(yīng)不如全血,意圖以紅細(xì)胞制劑擴(kuò)容抗休克是一個(gè)誤區(qū); 成分輸血與用于擴(kuò)容的非血漿的任何液體一樣,大量使用時(shí)忽視凝血因子的補(bǔ)充是另一個(gè)誤區(qū)。,血漿,國(guó)內(nèi)外均有醫(yī)學(xué)權(quán)威認(rèn)為,傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇計(jì)劃對(duì)大部分沒有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的,但對(duì)約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機(jī)制異常的病人, 血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。,五、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè),建立綜合性創(chuàng)傷救治中心是提高創(chuàng)傷
16、救治效果的迫切需要,,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者三個(gè)死亡高峰:,因此創(chuàng)傷后的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素,第三個(gè)死亡高峰,第二個(gè)死亡高峰,第一個(gè)死亡高峰,創(chuàng)傷發(fā)生后1 h 內(nèi)患者若能得到及時(shí)、有效的救治, 不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡, 也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率, 將明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率; 反之, 死亡率將大大提高。因而創(chuàng)傷發(fā)生后第1 小時(shí)又被稱為“黃金1 小時(shí)”因此創(chuàng)傷救治最主要的要求是時(shí)效性和整體
17、性, 即快速、有效地從整體角度進(jìn)行救治, 同時(shí)盡可能減少漏診。,由于創(chuàng)傷救治對(duì)于時(shí)效性和整體性的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他非急診患者, 尤其需要在短時(shí)間內(nèi)高效整合院前急救體系、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室和外科各亞??漆t(yī)師協(xié)同工作, 需要迅速調(diào)動(dòng)大量資源臨床實(shí)踐表明, 傳統(tǒng)院前急救( 120) —急診室— 外科各專科會(huì)診和分科救治模式不能迅速調(diào)動(dòng)創(chuàng)傷危重癥救治所需的大量資源, 已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前的需求,因此,整合創(chuàng)傷救治所需的各種資源, 建立綜
18、合性創(chuàng)傷中心, 將院前急救、院內(nèi)急診室復(fù)蘇與救治、急診手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)治療、二期確定性手術(shù)治療以及后期康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合在一起, 開展創(chuàng)傷一體化綜合救治, 有利于提高效率, 改善患者預(yù)后, 降低病死率和致殘率,,,國(guó)外經(jīng)驗(yàn),自1980 年起, 美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院開始制定創(chuàng)傷中心分級(jí)制度創(chuàng)傷中心分為Ⅰ 到Ⅲ 級(jí): Ⅰ 級(jí)為最高, Ⅲ 級(jí)為最低主要有以下特點(diǎn): ( 1) 就各不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心必須具備的救治能力、醫(yī)療設(shè)施和人員條
19、件, 制定了非常詳細(xì)的規(guī)定; ( 2) 強(qiáng)調(diào)高等級(jí)的創(chuàng)傷中心不僅要進(jìn)行創(chuàng)傷救治, 還要承擔(dān)預(yù)防、社區(qū)宣教、科研和教學(xué)任務(wù); ( 3) 強(qiáng)調(diào)不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心之間應(yīng)建立制度化聯(lián)系, 以利于患者的轉(zhuǎn)運(yùn); ( 4) 就患者的情況制定了詳細(xì)的分類標(biāo)準(zhǔn), 指導(dǎo)患者在不同級(jí)別創(chuàng)傷中心就診或轉(zhuǎn)運(yùn),我國(guó)現(xiàn)況,(1)衛(wèi)生管理部門和醫(yī)學(xué)教育部門尚未明確將創(chuàng)傷學(xué)列為獨(dú)立的學(xué)科門類, 從而阻礙了創(chuàng)傷外科的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展;(2)院前急救
20、與院內(nèi)救治體系分屬不同部門, 銜接不夠緊密; ( 3) 各級(jí)醫(yī)院建立創(chuàng)傷救治中心多為出于臨床實(shí)際需要和結(jié)合自身資源情況自發(fā)建立, 其發(fā)展尚無統(tǒng)一模式, 發(fā)展?fàn)顩r極不平衡; ( 4) 缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生培訓(xùn)制度; ( 5) 未建立創(chuàng)傷患者分級(jí)救治制度, 不同級(jí)別醫(yī)院創(chuàng)傷診治范圍不明確, 影響了創(chuàng)傷救治效果的提高。,設(shè)想,應(yīng)為創(chuàng)傷患者提供最高水平的救治, 開展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持能在短時(shí)間內(nèi)為患者提供所需的外
21、科學(xué)各??圃\療擁有設(shè)備完善的重癥監(jiān)護(hù)室; 接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者為下級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo); 開展創(chuàng)傷救治的臨床與基礎(chǔ)研究工作, 能承擔(dān)創(chuàng)傷外科??漆t(yī)師培訓(xùn) 在所在地區(qū)開展衛(wèi)生宣教。,應(yīng)能開展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持能在短時(shí)間內(nèi)為患者提供所需的外科學(xué)各??圃\療; 擁有重癥監(jiān)護(hù)室; 為三級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診和技術(shù)指導(dǎo)二級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)與一級(jí)創(chuàng)傷中心建立制度化聯(lián)系, 就人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診患者等達(dá)成協(xié)議,設(shè)想,至
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