先天性甲狀腺功能減低癥(概要

1、,,,,兒科學(xué),PEDIATRICS,,,先天性甲狀腺功能減低癥,Congenital Hypothyroidism,先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital hypothyroidism， CH) 是兒科最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病 CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的發(fā)病率為1／5000～7000,我國(guó)各地先天性甲低的發(fā)病率,下丘腦－垂體－甲狀腺軸,,,甲狀腺的解剖、生理與病理生理,甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成

2、、釋放與調(diào)節(jié) 甲狀腺素的生理作用,,位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml為人體最大的內(nèi)分泌腺之一,甲狀腺的位置,甲狀腺腫大的分度,正常：望診和觸診時(shí)甲狀腺均不大輕度：頭部在正常位置時(shí)，頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺?zèng)]有超過(guò)胸鎖乳突肌的后緣重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳

3、突肌的后緣,甲狀腺的胚胎發(fā)育,第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用,甲狀腺的胚胎發(fā)育,在妊娠過(guò)程中， TSH不能通過(guò)胎盤，甲狀腺激素很少通過(guò)胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過(guò)胎盤影響胎兒的甲狀腺功

4、能雖然母體TSH不能通過(guò)胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢,甲狀腺素的合成,碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合,甲狀腺激素合成與釋放,甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞,膠質(zhì),濾泡旁細(xì)胞,毛細(xì)血管,甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu),甲狀腺素的釋放,甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi) 在酶的作用下，水解游離出T3、T4 T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)往全身各個(gè)組織器官而發(fā)生

5、作用,甲狀腺素的調(diào)節(jié),下丘腦 TRH,垂體 TSH,甲狀腺 T3、T4,,,十,十,一,一,,,甲狀腺素的生理作用,產(chǎn)熱 加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放熱量。這種反應(yīng)通常以基礎(chǔ)代謝率表示, 即BMR促進(jìn)細(xì)胞組織的生長(zhǎng)發(fā)育和成熟 促進(jìn)鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長(zhǎng),甲狀腺素的生理作用,對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力對(duì)糖代謝的影響

6、 促進(jìn)糖的吸收、糖原分解和組織對(duì)糖的利用對(duì)脂肪代謝的影響 促進(jìn)脂肪分解和利用,甲狀腺素的生理作用,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會(huì)導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴(yán)重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀,甲狀腺素的生理作用,對(duì)維生素代謝的作用 對(duì)肌肉的影響 甲狀腺素過(guò)多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫對(duì)血液

7、循環(huán)系統(tǒng)影響 甲狀腺素能增強(qiáng)β-腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對(duì)消化系統(tǒng)影響 甲狀腺素分泌過(guò)多時(shí)，食欲亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)增加，大便次數(shù)多，但質(zhì)正常。甲低時(shí)，常有納差，便秘等,甲狀腺功能減低癥的分類,原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素 合成途徑中酶缺陷所造

8、成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致,甲狀腺功能減低癥的病因,TRH缺乏 TSH缺乏 甲狀腺素缺乏 終末器官無(wú)反應(yīng),甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見(jiàn)（90%） 甲狀腺素合成障礙：次常見(jiàn)碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物,甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位 造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早

9、期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等,舌根部異位甲狀腺,胸骨后甲狀腺,正 位,左側(cè)位,甲狀腺素缺乏,甲狀腺素合成障礙： 酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙 碘缺乏： 地方性甲狀腺功能低下 甲狀腺損害： 患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┠赣H服用藥物： 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,終末器官無(wú)反應(yīng),甲狀腺反應(yīng)低下 甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷靶器官反應(yīng)性低下

10、 末梢組織β-甲狀腺受體缺陷,,甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征,甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征,甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征,臨床表現(xiàn),智力落后生長(zhǎng)發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下,起病時(shí)間,甲狀腺缺如、酶缺陷: 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良： 生后3～6個(gè)月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀,非特異性生理功能低下表現(xiàn)： 三超: 過(guò)期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少:

11、 少吃、少哭、少動(dòng) 五低: 體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低,新生兒期的表現(xiàn),典型癥狀,特殊面容和體態(tài) 頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無(wú)光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外 患兒身材矮小，軀干長(zhǎng)而四肢短小，上部量/下部量＞1.5 腹部膨隆，常有臍疝,先天性甲低男孩，13歲,典型癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍運(yùn)

12、動(dòng)發(fā)育障礙，動(dòng)作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲,典型癥狀,生理功能低下 精神差，較安靜，活動(dòng)少，對(duì)周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動(dòng)慢，腹脹，便秘,TSH和TRH分泌不足,患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）,實(shí)驗(yàn)

13、室檢查,新生兒篩查 血清T4、T3 、 TSH測(cè)定 TRH刺激試驗(yàn) X線檢查 核素檢查,新生兒篩查,生后2～3d, 新生兒干血滴紙片, 檢測(cè)TSH濃度>20mU/L時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診,血清T4、T3 、TSH測(cè)定,任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀 如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征 在某些急慢性疾病中，甲狀

14、腺未受累，無(wú)甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦蓿Q為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常,TRH刺激試驗(yàn),若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)。 靜注 TRH 7μg/kg 結(jié)果判定： 正常者在注射20～30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。 若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變； 若TSH峰值

15、甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，則提示下丘腦病變。,隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn),鑒別診斷,先天性巨結(jié)腸 21-三體綜合征 佝僂病 骨骼發(fā)育障礙的疾病,先天性巨結(jié)腸,面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見(jiàn)結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段,21-三體綜合征,特殊面容 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無(wú)粘液性水腫，常伴有其他先天畸形核型分析可鑒別,佝僂病,智力正常，皮膚正常

16、，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別,骨骼發(fā)育障礙的疾病,骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別,治 療,治療原則 早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑 若中斷治療3～4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右） 飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物 ① L-甲狀腺素：100μg/片 ②干甲狀腺片：40mg/片,治療藥物,L-甲狀腺素：100μg/片 含T4，半衰期為一周，每日

17、僅有T4濃度的小量變動(dòng)，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強(qiáng)干甲狀腺片：40mg/片 從動(dòng)物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動(dòng)物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號(hào)其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100μg,治療前,治療后,用藥后觀察指標(biāo),甲狀腺功能 TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分

18、T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn) 每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進(jìn)步,藥量臨床觀察,藥量過(guò)?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達(dá)不到治療目的藥量過(guò)大：造成人為甲亢，消耗過(guò)多，造成負(fù)氮平衡也會(huì)影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。,治療過(guò)程中應(yīng)注意隨訪,治療開始時(shí)，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次服藥1～2年后，每6個(gè)月1次,預(yù) 后,預(yù)