下肢動(dòng)脈疾病診斷及治療

1、下肢動(dòng)脈疾病診斷及治療,,動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn),頸動(dòng)脈硬化,上肢動(dòng)脈硬化,內(nèi)臟動(dòng)脈硬化,下肢動(dòng)脈硬化,,,,,外周動(dòng)脈疾?。≒eripheral arterial disease，PAD）,包括導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞的不同的疾病組，主動(dòng)脈或其非冠狀動(dòng)脈分支的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，包括：頸動(dòng)脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動(dòng)脈分支。不包括冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈。,下肢動(dòng)脈疾病（Lower extremity arterial disease，LEAD）:,包括影響腿

2、動(dòng)脈而不包括主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈的疾病。,外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康,北美,西歐,北京,3000萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率20-30%,60歲以上人群發(fā)病率20%,,,,,,,,心梗,卒中,,,,,風(fēng)險(xiǎn)*增加,,4倍,3倍,1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-6,PAD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,*與正常人比較,400％,200％,心腦血管事

3、件是PAD患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心臟事件,非血管事件,腦血管事件,其他血管事件,75% 的PAD患者死于心腦血管事件,下肢動(dòng)脈疾病的病因,主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化。其他病因包括動(dòng)脈瘤 血栓栓塞 炎癥 先天性異常,下肢動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素

4、,吸煙,糖尿病,高血壓,高膽固醇血癥,高同型半胱氨酸血癥,C反應(yīng)蛋白,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),下肢動(dòng)脈粥樣硬化高危人群,年齡〉70歲 年齡在50—69歲之間，有吸煙或 糖尿病病史 。 年齡〈50歲，有糖尿病和1項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，或糖尿病病史〉10年。 勞累相關(guān)的腿部不適，或缺血性靜息痛 下肢脈搏檢查異常 確診的冠心病、腦血疾病或腎動(dòng)脈疾病患者。,下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）臨床特點(diǎn),（一）典型癥狀：下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病依據(jù)

5、臨床 特點(diǎn)分為下列四類(lèi)。無(wú)癥狀型間歇跛行嚴(yán)重肢體缺血急性肢體缺血,無(wú)癥狀型LEAD (asymptomatic LEAD)：,部分下肢周?chē)鷦?dòng)脈閉塞癥患者無(wú)下肢局部缺血或跛行癥狀，稱(chēng)非典型癥狀或無(wú)癥狀，但是存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)如： ①站立平衡能力減弱； ②由坐姿起立的時(shí)間延長(zhǎng)； ③步行速度減緩，步行距離縮短。,間歇跛行 (intermittent claudication),（1）下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)：

6、 ① 步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一 個(gè)功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見(jiàn)。 ② 疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時(shí)間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。 ③ 病變?cè)街?，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。,（2）癥狀與病變部位：①行走時(shí)小腿不適，休息時(shí)減輕：提示股淺動(dòng)

7、脈狹窄或阻塞；②大腿和小腿疼痛：提示髂股動(dòng)脈狹窄或阻塞；③髖部和臀部疼痛：提示主髂動(dòng)脈狹窄或阻塞；④男性患者如有勃起功能障礙伴股動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)，提示下段腹主動(dòng)脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口近端狹窄或閉塞；⑤臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈閉塞性病變；⑥臀、髖、大腿和小腿等部位的廣泛疼痛：同時(shí)有流入道和流出道病變。,嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia, CLI）,由于動(dòng)脈閉塞引

8、起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進(jìn)行有效治療，6個(gè)月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù)。（1）靜息疼痛：①休息時(shí)疼痛提示嚴(yán)重的動(dòng)脈阻塞，常是肢體喪失運(yùn)動(dòng)功能的先兆；②疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)；③患者常于入睡后數(shù)小時(shí)因嚴(yán)重?zé)仆炊坌?，肢體下垂后疼痛可能減輕；④病程晚期，休息時(shí)疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。⑤一些糖尿病患者表現(xiàn)為組織缺血，但由于伴有神經(jīng)病變而 沒(méi)有疼

9、痛表現(xiàn)。 （ 2）慢性局部缺血的其它體征：下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。,急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI)：,急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺(jué)神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺(jué)異常、皮膚蒼白、趾端涼。動(dòng)脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周?chē)鷦?dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，對(duì)側(cè)肢體收縮壓或動(dòng)脈搏動(dòng)正常。,,二）下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病（LEAD）的 體征檢查,1

10、.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動(dòng)脈雜音、貧血及腹主動(dòng)脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍?cè)斐善つw疤痕，因運(yùn)動(dòng)減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變?cè)囼?yàn)：將患肢體上抬與水平成60°角，在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞1 s，表淺靜脈充盈的時(shí)間＞15 s，亦提示有動(dòng)脈閉塞，且延長(zhǎng)的時(shí)間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：

11、（1）長(zhǎng)期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見(jiàn)缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無(wú)或僅有輕微的上述體征。,4. 股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況：（1）健康人也會(huì)存在1～2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，然而如果股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；（3

12、）特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能；（4）動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度。5. 病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長(zhǎng)而更為常見(jiàn)；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時(shí)休息時(shí)無(wú)雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音。,三）診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾（LEAD） 的輔

13、助檢查,踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）,方法：用袖帶血壓計(jì)分別測(cè)定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓，并與肱動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時(shí)應(yīng)≥肱動(dòng)脈收縮壓。踝動(dòng)脈收縮壓的測(cè)定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽(tīng)診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以聽(tīng)到或測(cè)到的第一次搏動(dòng)為踝動(dòng)脈收縮壓。,右側(cè)ABI＝右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI＝左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值,

14、右側(cè)TBI＝右趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)TBI＝左趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值,右臂收縮壓,左臂收縮壓,右踝收縮壓,左踝收縮壓,ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 靜息ABI＜0.9：通常可確診LEAD，其檢出血管造影陽(yáng)性的周?chē)鷦?dòng)脈疾病的敏感性為90％左右，特異性約95％；② ABI 0.4～0.9：提示輕一中度周?chē)鷦?dòng)脈疾??；③ ABI<0.4：提示重度周?chē)鷦?dòng)脈疾??；④ ABI＞1.3：需進(jìn)一步檢查是否存在周?chē)鷦?dòng)脈疾

15、病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.9～1.3：屬正常值/臨界值，需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),① 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。 結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動(dòng)后1min ABI下降20％可診斷LEAD。 ② 六分鐘步行試驗(yàn)：可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)

16、及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。,3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查,（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（DSA）,4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：,患者初診時(shí)需進(jìn)行如下檢查，以便查出可治療的危險(xiǎn)因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測(cè)定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。,下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）

17、有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運(yùn)動(dòng)后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變。,LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法,Ⅰ期：無(wú)癥狀；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分為IIa期即輕微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢

18、體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，腳趾/足背皮色正?；蛏园?，皮溫低，Buerger氏試驗(yàn)陽(yáng)性。Ⅲ期：（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：病情進(jìn)展出現(xiàn)缺血性靜息痛。皮色蒼白，跛行距離縮短，跛行疼痛加重。下肢皮膚干燥、皴縮、汗毛稀疏，趾甲生長(zhǎng)緩慢，粗糙。變形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失。Ⅳ期：（壞疽期）：病情晚期。缺血嚴(yán)重，肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為3級(jí)：1級(jí)壞疽：壞疽僅

19、限于足部或掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端；2級(jí)壞疽：壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上；3級(jí)壞疽：壞疽擴(kuò)大到踝或腕關(guān)節(jié)以上。,治 療,1.藥物治療？2.介入治療？3.手術(shù)治療？,,1．糾正心血管危險(xiǎn)因素 (1)戒煙 (2)他汀類(lèi)藥物使LDL-C降低到≤100 mg/dL以下 (3) 控制血壓:BP<140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應(yīng)降≤130/80mmHg。 (4)控制血糖 :HbA1C≤7%

20、(5)抗血小板治療 :阿司匹林 75～325mg /d,或氯吡格雷75mg/d 。口服華法林抗凝治療不能減少下肢動(dòng)脈疾患發(fā)生缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),,2.鍛煉和下肢動(dòng)脈疾病的康復(fù) 有計(jì)劃的指導(dǎo)性鍛煉為治療間歇性跛行的基礎(chǔ)具體方法： 每次至少應(yīng)該進(jìn)行30～45分鐘的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少堅(jiān)持3次，至少持續(xù)12周。,,3．跛行的藥物治療（1）西洛他唑：100mg口服，每日兩次（2）己酮可可堿 ：400

21、mg口服，每日三次,急性缺血的溶栓治療,經(jīng)導(dǎo)管的動(dòng)脈內(nèi)溶栓可用于治療急性動(dòng)脈閉塞所致的肢體急性缺血。包括動(dòng)脈內(nèi)局部使用溶栓藥物和/或 使用機(jī)械血栓去除裝置絞碎并清除血栓。目前建議，經(jīng)導(dǎo)管的溶栓治療14天之內(nèi)的急性肢體缺血患者有效，患者能夠獲益。,血管成形術(shù)治療的指針,原則如下： 嚴(yán)重的間歇性跛行，靜息痛，缺血性壞疽以及長(zhǎng)期不愈合的缺血性潰瘍，如動(dòng)脈條件許可，均應(yīng)積極進(jìn)行介入和手術(shù)治療。

22、 選擇患者是獲得滿(mǎn)意結(jié)果的關(guān)鍵,臨床分型與血管成形術(shù),無(wú)癥

23、狀的下肢動(dòng)脈疾病患者，不推薦血管成形術(shù)。 間歇性跛行可選擇性的進(jìn)行介入治療，很少需要外科手術(shù)。,那些間歇性跛行考慮血管成行術(shù),癥狀的嚴(yán)重性明顯的功能傷失藥物治療失敗 沒(méi)有明顯合并癥血管解剖適合血管成形術(shù)治療和適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)/獲益比。,跛行距離100m以?xún)?nèi)的間歇性跛行，嚴(yán)重影響生活和工作者,圖解（髂動(dòng)脈）,,,,圖解（髂動(dòng)脈）,,,,,,圖解（股動(dòng)脈）,,,,,,,嚴(yán)重肢體缺血,CLI應(yīng)立即評(píng)估并治療患者存在的可增加截肢危險(xiǎn)的因素

24、。雖然嚴(yán)重缺血常為慢性過(guò)程 若不進(jìn)行血管成形術(shù) ，灌注進(jìn)一步下降，可導(dǎo)致截肢。 在CLI終末期或出現(xiàn)危及生命的缺血情況，或存在嚴(yán)重的感染，如液性或氣性壞疽時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行截肢手術(shù)，防止危及患者生命。,急性肢體缺血,對(duì)于突然發(fā)生 的肢體疼痛和體征（疼痛、無(wú)脈搏搏動(dòng)、蒼白、感覺(jué)異常和麻痹）的患者應(yīng)立即檢查血管以 證實(shí)是否為缺血性改變。需馬上 準(zhǔn)備溶栓、介入、或外科手術(shù)治療。