《腦器質(zhì)性精神障礙》

1、第五章 器質(zhì)性精神障礙 Organic Disorders 中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院精神心理科溫盛霖,第一節(jié)概 述,一、定義：器質(zhì)精神障礙(organic disorders):是指腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。精神癥狀可表現(xiàn)為意識障礙、譫妄、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)和行為障礙。,影響器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)的重要因素,1、病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度： 急性、廣泛損害→譫妄

2、 慢性、廣泛損害→癡呆 前額葉、葉病變→人格改變 邊緣系統(tǒng)損害 →情緒障礙 海馬、乳頭體或丘腦背內(nèi)側(cè)核損害 →記憶障礙,2、年齡： 兒童大腦髓鞘發(fā)育不完全，病理影響易泛化； 老年人大腦已有退化，易出現(xiàn)癡呆、譫妄。3、病前素質(zhì)、人格特征： 病前軀體狀況較差者，加上新的病變，易出現(xiàn)譫妄等器質(zhì)性綜合征； 病前焦慮、抑郁人格、易出現(xiàn)焦慮、抑郁；偏執(zhí)人格，易出現(xiàn)妄想。,分型：輕度和重度 精神病性與非

3、精神病性 急性及慢性或亞急性現(xiàn)代觀點(diǎn)： 原發(fā)生物性病因與器質(zhì)性精神癥狀表現(xiàn)之間無特異性的依存關(guān)系； 相同的病因，對于不同的病人，可能引起不同的精神疾??； 不同的病因可能引起相同的精神癥狀。,二、常見腦器質(zhì)性綜合癥,譫妄綜合征 癡呆綜合征 器質(zhì)性遺忘綜合征 器質(zhì)性幻覺癥 器質(zhì)性妄想癥 器質(zhì)性人格綜合

4、征 腦衰弱綜合征,（一）譫妄（delirium，acute brain syndrome) 是一組表現(xiàn)為急性、一過性的認(rèn)知障礙，臨床表現(xiàn)以意識障礙為特征，常有晝輕夜重的特點(diǎn)。起病急、癥狀鮮明、持續(xù)時(shí)間短。住院病人譫妄的發(fā)生率10－30％，全麻外科手術(shù)后，譫妄的發(fā)生率為50％。引起譫妄的易感因素：老年人、兒童、有顱腦損傷史和酒精依賴史。,病 因,（1）感染（2）戒斷癥狀（3）急性代謝性障礙（4）外傷

5、（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（6）營養(yǎng)缺乏（7）內(nèi)分泌代謝障礙（8）急性血管性疾?。?）中毒、缺氧（10）心理社會因素,病理機(jī)制,廣泛部位的腦神經(jīng)細(xì)胞急性代謝紊亂結(jié)果 最輕：神經(jīng)突觸間的神經(jīng)傳遞功能障礙； 較重：神經(jīng)、細(xì)胞代謝及細(xì)胞膜穩(wěn)定性的 障礙；極重：神經(jīng)組織形態(tài)學(xué)的改變。,臨床表現(xiàn) 大多急性起病，突然發(fā)生，部分病人可有1～2天的前軀期，表現(xiàn)為怠倦、焦慮、恐懼、失眠、多夢等。 1、意識障礙

6、 6、精神運(yùn)動障礙 2、知覺障礙 7、不自主運(yùn)動 3、思維障礙 8、植物神經(jīng)功能障礙 4、記憶障礙 9、睡眠節(jié)律紊亂 5、情緒障礙 10、一天之內(nèi)病情波動,病程與預(yù)后,病程短暫，大多數(shù)數(shù)小時(shí)，數(shù)天緩解，極少大于1月。 預(yù)后一般良好。,診斷與鑒別診斷確立是否有譫妄，如有，要確定其病因； 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。 腦電圖可作為參考：隨

7、意識清晰度下降，出現(xiàn)彌漫性腦電波變慢，α變慢→Q波、S波。,治 療,病因治療： 支持療法：水電平衡、維生素、營養(yǎng)等；對癥治療：抗精神病藥，安定類； 護(hù)理：很重要。,（二）癡呆（dementia,chronic brain syndrome)癡呆是常見的慢性腦病綜合征 病理基礎(chǔ)：腦部廣泛性病變 臨床特征：進(jìn)行性、多方面智能減退、人格改變和記憶減退；意識無異常。 病程：慢性、進(jìn)行性、不可逆（15%可逆） 主要發(fā)生

8、于老年期，年齡愈高，癡呆發(fā)生率愈高。 主要由慢性器質(zhì)性疾病引起，也可由急性腦病綜合征遷延而來。,引起癡呆的病因,一般起病緩慢，少數(shù)癡呆起病較急（如腦外傷、腦缺氧后出現(xiàn)的癡呆）最早的癥狀常為近記憶力下降； 學(xué)習(xí)新知識，掌握新技能的能力下降； 對自己疾病有自知力，出現(xiàn)心理反應(yīng)（如焦慮、苦惱、易激惹）；個(gè)性變化。,臨床表現(xiàn)-早期,臨床表現(xiàn)-中期,近記憶力進(jìn)一步下降（明顯可辨），遠(yuǎn)記憶力也受損，但瞬時(shí)記憶力受損較晚； 理解、判斷、計(jì)

9、算、定向力受損，思維失去條理性和明晰性、思維貧乏、失語； 易出現(xiàn)妄想（不系統(tǒng)、片斷、不持久）； 行為變笨、不守規(guī)矩，控制行為力下降。,臨床表現(xiàn)-晚期,智能、人格衰敗嚴(yán)重； 記憶力極差； 個(gè)人生活料理能力喪失； 言語理解與表達(dá)嚴(yán)重受損； 行為刻板或某些職業(yè)性刻板動作； 最后發(fā)展為大小便失禁、肢體癱瘓、常死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭。,確診：據(jù)臨床表現(xiàn)（智力測驗(yàn)供參考） 進(jìn)行性加重的智能減退及個(gè)性衰退由此導(dǎo)致工作、社交、生

10、活能力下降到喪失 確定癡呆病因。,診 斷,鑒別診斷,與老年人良性記憶減退相區(qū)別 與抑郁癥鑒別,治療原則,盡早發(fā)現(xiàn)可逆性癡呆 注意伴發(fā)的精神癥狀，給予對癥處理 不可逆性癡呆，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，減輕或延緩其功能殘缺 藥物：促腦代謝藥、血管擴(kuò)張藥等,遺忘綜合征（amnestic syndrome)又稱柯薩可夫綜合征，以記憶減退為主要或唯一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。病人意識清楚，其它認(rèn)知功能并無缺

11、損。 病因：雙側(cè)海馬損害。 臨床表現(xiàn)： 近記憶力明顯受損，遠(yuǎn)記憶力也受損，注意力和瞬間記憶力尚可； 對記憶減退有自知力，因此出現(xiàn)虛構(gòu)以填補(bǔ)（Condabulation）； 定向障礙； 意識清楚，無其它認(rèn)知缺損。 診斷: 治療與預(yù)后：大量VitB1,人格改變(personality change)病前個(gè)性正常，腦器質(zhì)性疾病后出現(xiàn)個(gè)性障礙； 與個(gè)性障礙的區(qū)別在于有器質(zhì)性病因； 主要多見于前額葉、額葉眶面、顳葉損害所致

12、，以顱腦外傷多見； 臨床表現(xiàn)與大腦損害部位有關(guān)： 前額葉凸面損害—情感淡漠，意志減退，動力缺乏； 額葉眶面損害—情緒不穩(wěn)，易沖動，自控力下降，反社會行為等； 顳葉損害—拘謹(jǐn)而暴躁，思維冗贅，易激惹，爆發(fā)性攻擊行為。 病因治療+對癥治療,腦衰弱綜合征,（1）病人易感疲勞、虛弱（2）思維遲鈍、注意力不集中（3）情緒不穩(wěn)或情感脆弱（4）常伴有頭痛、頭暈、感覺過敏、虛汗、心悸、睡眠障礙等。見于器質(zhì)性精神障礙的初期，恢復(fù)期或慢性

13、器質(zhì)性疾病過程中。,其他 幻覺妄想、焦慮抑郁、行為問題和睡眠障礙等,第二節(jié) 常見的腦器質(zhì)性精神障礙一、阿爾采木?。ㄒ唬└拍?阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD）是指一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病。常起病于老年或老年前期，以癡呆為主要表現(xiàn)。多緩慢起病、逐漸進(jìn)展。女性較男性多見，約為2或3比1。,（二）病因及病理1、病因：尚未完全闡明，比較公認(rèn)的有關(guān)危險(xiǎn)因素如年齡、家庭遺傳史、腦

14、外傷、鋁中毒、DOWN綜合征家族史、抑郁癥史等。2、病理：大腦皮質(zhì)蔞縮，三聯(lián)病理改變（老年斑、神經(jīng)原纏結(jié)和顆?？张葑冃裕?。,（三）臨床特征通常起病于65年以后，隱襲起病，難以指明起病的時(shí)間，他人突然察覺患者癥狀的存在。1、記憶障礙，錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)；最早出現(xiàn)的、最重要的特征。2、智力活動減退：抽象思維（概括、推理、判斷、計(jì)算力）明顯受損；3、人格改變：缺乏羞恥感及道德感，吝嗇。4、情感改變：淡漠、呆滯或欣快、抑郁、易激惹；,5、行

15、為紊亂：離奇、怪異行為，重復(fù)無效行為；6、睡眠障礙：睡眠倒錯(cuò)7、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：失語、失認(rèn)、失用、抽搐、震顫、輕癱及癲癇、病理反射（強(qiáng)握伸蹠反射）。8、部分病人可出現(xiàn)片斷的妄想及幻覺。9、病程8~10年呈進(jìn)行性，后期多因營養(yǎng)不良，褥瘡、肺炎、骨折等疾病而死亡。10、CT：顯示皮質(zhì)萎縮及第三腦室擴(kuò)大。,（四）診斷以鑒別診斷1、AD的診斷主要為排除法。2、鑒別診斷：（1）假性癡呆：如老年期抑郁假性癡呆 癔癥性癡呆、反應(yīng)性精神

16、障礙、偽裝癡呆。（2）老年人良性健忘癥（3）多發(fā)梗塞性癡呆,（五）治療：無特殊的治療方法，重點(diǎn)在于護(hù)理和維持治療。1、一般治療：飲食、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡。2、對癥治療：高血壓、心臟病、妄想、抑郁3、改善腦功能：改善認(rèn)知、營養(yǎng)藥、高壓氧,二、血管性癡呆(vascular dementia)（一）概念：多發(fā)梗塞性癡呆（Multi-infarct dementia, MID）指由腦動脈硬化影響大腦血液供應(yīng)，腦外部動脈硬化斑的微栓子

17、，引起大腦白質(zhì)中心散在性多數(shù)小梗塞灶所致的癡呆。MID屬于血管性癡呆（VD），男性多于女性。發(fā)病年齡一般在50~60歲，比AD早。,（二）臨床特征1、多數(shù)病人有高血壓、高血脂及腦血管意外病史2、起病較急3、早期以腦衰弱綜合征為主要臨床相伴記憶障礙。人格，自知力相對完整4、進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)智能損害，如“網(wǎng)眼癡呆”（理解、判斷力尚可，計(jì)算力，命名較差）和情感失禁,5、晚期表現(xiàn)出全面性癡呆，個(gè)人生活不能自理；6、急性起病，表現(xiàn)為輕重

18、不等的意識障礙；7、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；8、病程具有階梯進(jìn)程的特點(diǎn)。,（三）、診斷及鑒別診斷：診斷：1、有高血壓或動脈硬化病史；2、有近記憶障礙及情緒不穩(wěn)、人格保持相對完整；3、病程具有階梯進(jìn)展；,4、伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。5、CT：皮質(zhì)萎縮，多處低密度區(qū)6、MRI：可清晰顯示腔隙梗塞灶，為直徑2~15mm的卵園形或逗點(diǎn)狀）鑒別診斷：1、阿爾采木?。阂姳?AD與MID臨床鑒別,（四）治療1、治療原發(fā)?。?/p>

19、2、改善腦的認(rèn)知功能；3、必要時(shí)選用小劑量抗精神病藥物對癥治療。,三、路易體癡呆(dementia with lewy bodies),引起癡呆的一種常見疾病臨床癥狀：1.癡呆癥狀2.明顯的視幻覺3.類帕金森氏病的臨床表現(xiàn) 臨床避免使用抗精神病藥物,四、麻痹性癡呆General paralysis of insanity,1、梅毒螺旋體侵入人腦的慢性腦炎2、潛伏期15～20年，3～5年進(jìn)入癡呆狀態(tài)

20、3、震顫、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)和阿－羅氏瞳孔4、血清及腦脊液梅毒血清檢測均呈陽性5、青霉素治療有效,五、顱內(nèi)感染所致精神障礙,顱內(nèi)感染所致精神障礙是由病毒、細(xì)菌或其它微生物直接侵犯腦組織，如散發(fā)性腦炎、流行性腦炎或化膿性腦炎等引起的精神障礙。,（一） 病毒性腦炎1、病因：2、臨床特征：（1）急性或亞急性起病，大多數(shù)2周達(dá)到高峰。（2）前驅(qū)癥狀：部分病人在發(fā)病前有上呼吸道感染及消化道癥狀。,（3）精神障礙：出現(xiàn)率達(dá)8

21、1%，出現(xiàn)在病程的各期，也可作為主要臨床相。A、意識障礙：最多見、國內(nèi)報(bào)導(dǎo)達(dá)90%，早期意識障礙呈波動性，時(shí)輕時(shí)重。B、精神分裂樣癥狀：精神運(yùn)動性興奮或木僵狀態(tài)，幻覺妄想狀態(tài)。C、智能障礙：記憶障礙突出，持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重者發(fā)展成癡呆。,（4）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：A、顱神經(jīng)損害（面癱），癲癇，偏癱，腦膜刺激癥（30~60%）及病理反射（檢出率達(dá)50~80%），肌張力增高。B、植物神經(jīng)功能障礙：出汗增多是本病特征癥狀之一，大

22、小便失禁。,3、病程及預(yù)后：4、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血液白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增多。（2）腦脊液白細(xì)胞及蛋白增多或正常。（3）EEG檢查：異常率達(dá)85~96%。彌漫性異常背景上局限性加重改變。,5、診斷及鑒別診斷（1）急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史。（2）在運(yùn)動性興奮或抑制的同時(shí)，伴有不同程度的意識障礙。（3）不同病期的精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征、特別是肌張力增高及多汗、小便失禁的出現(xiàn)。,（4）CSF白細(xì)胞及蛋白

23、輕度異常升高或正常。（5）EEG有彌漫性異常。（6）排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,6、治療（1）抗病毒及激素治療：地塞米松10~30mg，靜注持續(xù)10~14天緩慢減量，后改為口服強(qiáng)的松治療。（2）中醫(yī)治療：（3）促大腦合劑：（4）對癥治療：小劑量抗精神病藥物加高壓氧治療。,六、腦外傷所致精神障礙（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙1）意識障礙2）腦外傷性遺忘（PTA)3）腦衰弱綜合征：見于急性期或恢復(fù)期。4）腦外傷性譫妄,2

24、、慢性精神障礙1）智能障礙 2）人格改變3）腦外傷后精神病性癥狀4）腦震蕩后綜合征,（二）診斷及治療 1.外傷史（性質(zhì)、部位、程度、有無意識障礙、意識障礙持續(xù)時(shí)間、有無記憶障礙及遺忘、外傷后的治療情況等）2.病人的人格特征和是否有精神病史3.精神檢查 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 CT、MRI,治療：1.神經(jīng)外科治療2.治療精神癥狀（譫妄、幻覺、妄想、精神運(yùn)動性興奮、抑郁和智能障礙等），小劑量開始，逐步加量。3.心理治療,七、

25、癲癇性精神障礙,臨床表現(xiàn)（一）發(fā)作前精神障礙 先兆（aura) 前驅(qū)癥狀(prodrome),（二）發(fā)作時(shí)精神障礙1.自動癥(epileptic automatisms)2.神游癥(fugue)3.朦朧狀態(tài)(twilight state)(三）發(fā)作后精神障礙 可出現(xiàn)意識障礙、自動癥、朦朧狀態(tài)、幻覺和躁動行為等,（四）發(fā)作間精神障礙1.癲癇性精神病1) 慢性精神分裂癥狀態(tài)2）短暫的

26、精神分裂癥樣發(fā)作3）情感性障礙2.人格障礙3.智能障礙4.其他,診斷：1.病程為發(fā)作性2.突然發(fā)作、突然停止、持續(xù)時(shí)間短3.EEG檢查治療：1.抗癲癇治療2.抗精神病治療,八、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙,臨床表現(xiàn)（一）一般癥狀1.顱內(nèi)高壓癥狀2.精神癥狀（智能障礙、幻覺、焦慮和抑郁等）,腦部局灶性損害所致精神障礙1、額葉：常有人格改變，智力有所減退，模仿動作和言語，自知力受累。2、頂葉：思維緩慢、遲鈍、視覺空間定

27、向困難（非優(yōu)勢側(cè)病變），言語障礙，失用等。3、顳葉：常有智力缺陷及人格改變，癲癇、精神自動癥發(fā)作，感知綜合障礙。,4、枕葉：可引起復(fù)雜的視覺認(rèn)知功能障礙及原始性幻覺。5、胼胝體：情感障礙（前部）、智能缺損（后部）、情感淡漠、人格改變。6、間腦：可引起嗜睡和睡眠過度，貪食、內(nèi)分泌障礙及進(jìn)行性智力減退。,九、HIV/AIDS所致精神障礙,是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所致，臨床常表現(xiàn)為全身衰竭和免疫低下，引起一系列“機(jī)會感染”，同