icu抗感染策略

1、,,ICU中XDR/MDR的處理: 非抗生素治療的作用,Marin H. Kollef, MDProfessor of MedicineWashington University School of MedicineDirector, Medical Critical CareDirector, Respiratory Care ServicesBarnes-Jewish HospitalSt. Louis, MO,Fir

2、st Understand your local problem with XDR!,衛(wèi)生部門官員：“耐藥‘超級病原體’大多局限于南加州的護(hù)理之家”,March 24, 2011   1:57 pm,NO ESK©APE,屎腸球菌金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎克雷伯桿菌艱難梭菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬,2009年亞太地區(qū)腹腔內(nèi)感染革蘭陰性桿菌敏感性分析,Antimicrobial su

3、sceptibility profiles of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia–Pacific region according to currently established susceptibility interpretive crit

4、eriaYen-Hsu Chen et al, Journal of Infection Feb 2011,,,,,,中國CMSS敏感性監(jiān)測結(jié)果 (2003-08),Huang, et al. IJAA 2010.,銅綠假單胞菌= 548, 鮑曼不動(dòng)桿菌=486,KPC,NDM1,Rogers BA, et al. Clin Infect Dis 2011;53:49.,ICU中的抗生素應(yīng)用,平衡的藝術(shù),恰當(dāng)?shù)某跏贾委?避免不必要

5、的使用,,,銅綠假單胞菌和革蘭陰性桿菌中氟喹諾酮類的使用和耐藥率的關(guān)系,環(huán)丙沙星耐藥株 %,氟喹諾酮用量, kg X 103,,銅綠假單胞菌：r = 0.976; P <0.001 革蘭陰性桿菌r = 0.891; P = 0.007,Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885–888,Johnson MT, et al. Crit Care Med (In press),N = 754,敗血癥嚴(yán)

6、重程度和抗生素應(yīng)用史,抗生素耐藥的后果何在?,發(fā)病率/死亡率上升醫(yī)療費(fèi)用上升有效抗生素減少,預(yù) 后,腸桿菌科菌血癥的meta分析顯示, 產(chǎn)ESBL和死亡率上升相關(guān),Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.,在需要收入ICU的感染患者中，抗生素治療不足和死亡率升高相關(guān),ICU=intensive care unit.Site of infection

7、includes bloodstream, lung, wound, gastrointestinal tract, urinary tract, and miscellaneous (includes peritoneal infection, meningitis, endocarditis, and infections of the skin and fascia).Kollef MH. Chest. 1999;115:46

8、2-474.,醫(yī)院死亡率(%),,,,,,,,0,10,20,30,40,60,,,全因,P<.001,,,感染相關(guān),P<.001,死亡類型,,,,抗感染治療不充分抗感染治療充分,,50,52%,24%,42%,18%,Prospective, single-center, cohort study,655 (32.8%) 感染169 (25.8%) 不恰當(dāng)治療,敗血癥: 將來的趨勢,Angus et al. Crit

9、Care Med 2001;27:1363–1310,我們是否束手就擒?,抗生素管理的目標(biāo),Lawrence KL, Kollef MH. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:434-438.,,對抗不斷涌現(xiàn)的耐藥,控制費(fèi)用,改善臨床預(yù)后,抗生素管理,嚴(yán)重侵襲性腹腔內(nèi)感染患者治療失敗的預(yù)測因素Ohmann et al. Eur J Surg 1997,,控制感染抗生素過度使用抗生素選擇欠合理

10、療程過長不能降階梯到更合適的藥物向口服治療轉(zhuǎn)換延緩,不遵循抗生素管理的原則,感染控制是有效的!,但是出于以下因素不能被積極執(zhí)行: 經(jīng)費(fèi)限制 缺乏經(jīng)驗(yàn) 改變醫(yī)療“文化”困難,Apisarnthanarak A, et al. Clin Infect Dis. 2008;47(6):760-767.,多方面干預(yù)以減少ICU中鮑曼不動(dòng)桿菌的感染,在教學(xué)醫(yī)院的3個(gè)ICU第1階段: 預(yù)干預(yù) 第2階段: 干預(yù)第3階段: 隨訪

11、干預(yù)措施手衛(wèi)生接觸預(yù)防監(jiān)測定植和感染的患者1:100次氯酸鈉環(huán)境消毒感染率: 第2階段下降66%，第3階段下降76%,Apisarnthanarak A, et al. Clin Infect Dis. 2008;47(6):760-767.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,4.5,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,例數(shù)/100

12、0患者日,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,2005,2006,2007,第1階段,第2階段,第3階段,用洗滌劑/酚醛化合物替換次氯酸鈉溶液,開始干預(yù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多方面干預(yù)以減少ICU中鮑曼不動(dòng)桿菌的感染,Teltsch D Y, et al. Ar

13、ch Intern Med 2011;171:32-38.,蒙特利爾ICU實(shí)行單人病房后獲得性感染的變化,英國2001至2008 年每6個(gè)月MRSA菌血癥的例數(shù)(柱狀圖, 左Y軸) 和發(fā)生率/10?000床日 (線條圖, 右Y軸),Livermore D M J. Antimicrob.Chemother 2009;64:i29-i36,血流感染的預(yù)防措施,直接面向ICU醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素及有關(guān)操作改進(jìn)的10頁

14、自學(xué)模塊模塊學(xué)習(xí)前后測試口頭工作中宣教宣傳單頁和壁報(bào),,Warren D, et al. Chest 2004;126:1612.,洗手,或使用酒精泡沫,戴帽子、口罩、無菌衣及手套。助手戴帽子、口罩及無菌手套。,持下端帶海綿的敷料器輕柔擠壓兩翼, 擠出液體。將海綿擠壓在皮膚上并涂上含氯液體，前后摩擦30秒 (如果局部潮濕則需2分鐘)。充分干燥。,鋪巾從腰部覆蓋到頭部，覆以寬幅半大單。,8,中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)至少有三處縫線固定。,中心

15、靜脈導(dǎo)管敷料包扎應(yīng)由護(hù)士完成。,,Warren D, et al. Chest 2004;126:1612.,導(dǎo)管相關(guān)血流感染9.9 vs 5.5 / 1000置管日 (p=0.009),減少不必要的抗生素使用!,指南加強(qiáng)輔助檢查(支氣管肺泡灌洗, 定量培養(yǎng))生物標(biāo)記,不必要的長療程抗生素治療,Aarts MA, et al. Intensive Care Med 2007;33:1369.,,皮膚和軟組織感染住院患者的抗感染治療

16、,Data are no. (%) of patients, unless otherwise indicate Jenkins TC, et al. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.,回顧性、單中心隊(duì)列研究,Jenkins, T. C. et al. Arch Intern Med 2011;0:archinternmed.2011.29v1-8.,不同時(shí)間段使用抗感染藥物種類的分析,全部

17、 蜂窩織炎 膿腫,Jenkins, T. C. et al. Arch Intern Med 2011;0:archinternmed.2011.29v1-8.,不同時(shí)間段抗生素療程的分析,全部 蜂窩織炎 膿腫,Physician f

18、ocus groups Workshops Seminars Practice campaigns,Regev-Yochay G, et al. Clin Infect Dis 2011;53:33.,Pediatricians and 88,000 Children in their practices,,抗生素療程,Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:1371–1375,2

19、7例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床指標(biāo)的好轉(zhuǎn),Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:1371–1375,抗生素療程,27例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床指標(biāo)的好轉(zhuǎn),CI=confidence interval.Chastre J, et al. JAMA. 2003;290(19):2588-2598.,VAP短程抗生素治療的有效性,死亡率 (%),8天方案,肺部感染復(fù)發(fā)率(%),0,5,10,15,20,2

20、5,0,10,20,30,40,,,,,,,,,,,26%,29%,17%,19%,,,,,,,,,90% CI:–3.7–6.9; P=.41,前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)（法國）,,15天方案,8天方案,15天方案,35/204,37/197,90% CI:–3.2–9.1; P=.16,53/204,57/197,所有患者都接受了恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療,,抗生素降階梯策略,,,,,,抗菌譜窄譜

21、 廣譜,,抗生素?cái)?shù)目多少,,,開始,D,D,D,E,E,E,E,D,,,1. 根據(jù)本單位抗生素情況的聯(lián)合治療,2. 48小時(shí)內(nèi)根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整方案,3. 療程標(biāo)準(zhǔn),懷疑VAP,Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.,VAP的程序化治療,Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-

22、1115.,,P<0.001.,,,恰當(dāng)?shù)某跏贾委?Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.,,P<0.001.,VAP的抗生素療程,Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.,P=0.030.,第二次VAP,假單胞菌6MRSA3其他GNR4假單胞菌2MRSA1其他GNR1,百

23、分比,死亡率無顯著性差異，但是不使用抗生素的天數(shù)更多。,Bouadma LJ, et al. Lancet. 375(9713):463-74, 2010,14·3 天 [SD 9·1] vs 11·6 天 [SD 8·2]; 絕對差值2·7 天, 95% CI 1·4 - 4·1, p<0·0001,療效更好的治療!,優(yōu)化給藥劑量 聯(lián)合治療 延長

24、輸注時(shí)間 新抗生素,聯(lián)合治療的潛在益處,協(xié)同作用對同一病原體的療效增強(qiáng)64個(gè)試驗(yàn)的meta分析 (7586 例) 比較 β-內(nèi)酰胺類單藥方案和 β-內(nèi)酰胺類/氨基糖甙類聯(lián)合治療在治療免疫正常患者敗血癥中的差異 (Paul M, et al. BMJ. 2004;328:668-672.)聯(lián)合治療在革蘭陰性菌感染(1835 例) 或銅綠假單胞菌感染(426 例)中無優(yōu)勢在耐藥產(chǎn)生上無差異預(yù)防耐藥出現(xiàn)8個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析

25、比較 β-內(nèi)酰胺類單藥方案和 β-內(nèi)酰胺類/氨基糖甙類聯(lián)合治療在耐藥產(chǎn)生方面的差異(Bliziotis IA, et al. Clin Infect Dis. 2005;41:149-158.)在初始敏感菌株中，聯(lián)合治療未顯示出耐藥產(chǎn)生方面的益處 恰當(dāng)治療的機(jī)會(huì)更大,,Micek ST, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(5):1742-1748.,經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療可改善

26、革蘭陰性桿菌引起的敗血癥的預(yù)后,,抗生素聯(lián)合治療在院內(nèi)起病的健康護(hù)理相關(guān)感染中的作用,,Micek ST, et al. AAC 2010;54:1742.,碳青霉烯類 + 氨芐西林-舒巴坦多西環(huán)素 + 阿米卡星碳青霉烯類 + 舒巴坦 + 利福平多粘菌素 + 利福平 + 氨芐西林-舒巴坦,對于極端耐藥菌的聯(lián)合治療,,碳青霉烯類聯(lián)合阿米卡星/舒巴坦治療多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌預(yù)后更好,Kuo LC, Lai CC, Liao CH,

27、 et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196–198.,N=5,N=26,N=10,,針對鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合治療,Wang Liang, et al, BMC Infect

28、ious Diseases 2011, 11:109.以多粘菌素和米諾環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療對從ICU患者分離到的極端耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的活性,美羅培南和舒巴坦對于鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分離株有體外協(xié)同活性,Killer CR, et al, Diagn Microbiol Infect Dis 2005 Aug;52(4):317-22,,,劑量,,500 mg 1 h,,500 mg 4 h,,1500 mg (24小時(shí)連續(xù)輸注),碳

29、青霉烯類濃度 (mg/L),,開始輸注后的時(shí)間(h),MIC=4,,,,32,16,8,4,2,1,0,6,4,2,8,10,12,,,,31%,49%,100% T>MIC,,,24,碳青霉烯類延長輸注時(shí)間可提高 %T>MIC (醫(yī)院獲得性及社區(qū)獲得性肺炎研究),2011年4月Intercell宣布同意Novartis將其研發(fā)的銅綠假單孢菌疫苗推進(jìn)到臨床試驗(yàn)，以驗(yàn)證疫苗在ICU機(jī)械通氣患者中的有效性。為了在疫苗組和對照