國(guó)內(nèi)肺隱球菌病臨床資料匯總分析

1、<p>　　國(guó)內(nèi)肺隱球菌病臨床資料匯總分析</p><p>　　【摘要】 　　目的 了解國(guó)內(nèi)報(bào)道的肺隱球菌病的流行病學(xué)特征、臨床及影像學(xué)特點(diǎn)、確診方法、誤診情況、治療及預(yù)后，為臨床醫(yī)師快速準(zhǔn)確地診斷本病提供重要線索。方法 檢索1980～2007年中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館CHKD期刊全文庫(kù)收錄的有關(guān)肺隱球菌病的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)分析221例肺隱球菌病患者的臨床資料。結(jié)果 肺隱球菌病好發(fā)于青中年男性，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)

2、表現(xiàn)呈多樣性和無(wú)特異性，易并發(fā)隱球菌性腦膜炎（24.0%），臨床上極易誤診；確診主要依靠各種臨床標(biāo)本的涂片、培養(yǎng)和病理學(xué)檢查；治療手段主要包括手術(shù)切除和抗真菌藥物的治療。結(jié)論 臨床上提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)是提高確診率的關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)抗真菌藥物的治療作用，尤其是術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用，可減少隱球菌播散導(dǎo)致隱球菌性腦膜炎。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 肺隱球菌病 抗真菌藥物 隱球菌性腦膜炎 治療</p><

3、p>　　Abstract Objective To explore the epidemiological, clinical and imaging features, diagnosis and misdiagnosis, the treatment and prognosis of Pulmonary cryptococcosis so as to provide important clues for doctors

4、to made quick and accurate diagnosis.Methods Document retrieval of the literature about Pulmonary cryptococcosis in CHKD from 1980 to 2007, the clinical data of 221 cases with Pulmonary cryptococcosis were summarized an

5、d statistically analyzed.Results Pulmonary cryptococcosis mainly i</p><p>　　KEYWORDS Pulmonary cryptococcosis anti-fungi drugs cryptococcal meningitis treatment</p><p>　　肺隱球菌病是由新型隱球菌感染

6、引起的亞急性或慢性肺部真菌病，Shappe于1924年首先報(bào)道，國(guó)內(nèi)1956年由鄭武飛［1］報(bào)道首例，其發(fā)病率并不高，但近年來(lái)報(bào)道有上升趨勢(shì)。肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，臨床上常常難以及時(shí)做出診斷，易造成漏診和誤診。為了解我國(guó)肺隱球菌病的臨床特點(diǎn)、診療及預(yù)后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以期早期、及時(shí)診斷該病。我們檢索中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館CHKD期刊全文庫(kù)1980～2007年期間與肺隱球菌病相關(guān)的文獻(xiàn)157篇，刪除資料不全及同一資料多

7、次引用的后，對(duì)59篇原始文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，記錄221例肺隱球菌病患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p><b>　　1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 </b></p><p>　　采用中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館CHKD期刊全文庫(kù)，以“隱球菌病”為主題詞檢索1980～20

8、07年發(fā)表在各類中文期刊上的相關(guān)文獻(xiàn)，選取涉及肺隱球菌病的文獻(xiàn)，刪除資料不全及同一資料多次引用的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)類型包括：個(gè)案報(bào)道、病例分析、病例討論、論著。</p><p>　　1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) </p><p>　　收集資料齊全的研究肺隱球菌病的臨床、病理、診斷、誤診及治療的文獻(xiàn)，無(wú)同一單位、同一作者的重復(fù)文獻(xiàn)，進(jìn)行病例統(tǒng)計(jì)分析。排除非臨床、病理、診斷和誤診及綜述性文獻(xiàn)。</

9、p><p><b>　　1.3 文獻(xiàn)總結(jié) </b></p><p>　　對(duì)每一篇文獻(xiàn)都仔細(xì)閱讀全文，對(duì)肺隱球菌病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷方法、誤診情況、治療和預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)。</p><p><b>　　1.4 統(tǒng)計(jì)方法</b></p><p>　　全部數(shù)據(jù)由SPSS11.5軟件進(jìn)行分析

10、處理。</p><p><b>　　2 結(jié) 果</b></p><p><b>　　2.1 一般情況 </b></p><p>　　納入統(tǒng)計(jì)分析的221例患者中，男性155例，女性66例,男女比例2.4：1；年齡20月～78歲，平均年齡40.2歲，其中198例（89.6%）年齡在18～65歲，16例年齡10歲以下，7例年齡

11、大于65歲；有基礎(chǔ)疾病者59例（26.7%）詳細(xì)見表1，其中應(yīng)用免疫抑制劑5例、糖皮質(zhì)激素11例； 34例（15.4%）有動(dòng)物接觸史，其中鴿子30例、家雞3例、家狗1例。表1 59例患者基礎(chǔ)疾病情況（略）注：RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AIDS：獲得性免疫缺陷綜合癥</p><p><b>　　2.2 臨床表現(xiàn) </b></p><p>　　221

12、例患者中，157例（70.1%）因主訴癥狀就診，絕大多數(shù)患者有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道常見癥狀，全身癥狀如發(fā)熱也很常見，無(wú)任何癥狀而于體檢發(fā)現(xiàn)者64例（28.9%），見表2。表2 221例患者主訴癥狀（略）</p><p>　　2.3 影像學(xué)特點(diǎn) </p><p>　　呈多樣性：（1）分型：腫塊影或結(jié)節(jié)影130例（58.8%）：孤立性腫塊78例，直徑為1～9cm，多發(fā)性52例；斑片狀浸潤(rùn)

13、影70例（31.7%）：?jiǎn)伟l(fā)39例，多發(fā)性31例；彌漫混合型21例（9.5%）。（2）分布：病變位于左肺者64例（29.0%），右肺者100例（45.2%），雙肺者57例（25.8%）；上葉60例（27.2%），中葉14例（6.3%），下葉91例（41.2%），兩葉或以上者56例（25.3%）；（3）伴隨征象：上述表現(xiàn)中伴有空洞32例次（14.5%），其中鈣化3例次，肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大27例次(12.2%),胸水11例次(5.0%),

14、肋骨破壞2例。</p><p><b>　　2.4 并發(fā)癥 </b></p><p>　　無(wú)任何并發(fā)癥者161例（72.9%）；并發(fā)腦膜炎者53例（24.0%），其中9例系肺部手術(shù)后并發(fā)，發(fā)生全身多臟器播散13例（5.9%），其他（肋骨破壞、肺出血、膿胸等）7例（3.2%）。</p><p>　　2.5 誤診疾病 </p>&l

15、t;p>　　納入研究的59篇文獻(xiàn)中有39篇統(tǒng)計(jì)了誤診情況，共105例患者有93例在確診前被不同程度誤診為其他疾病，誤診率為88.6％。其中肺癌41例（44.1％）,肺結(jié)核18例（19.4％），細(xì)菌性肺炎11例（11.8％），轉(zhuǎn)移瘤3例（3.2%），先后被誤診為細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、肺癌、等多種疾病17例(18.3%)，結(jié)節(jié)病、肺膿腫、肺吸蟲各1例。</p><p><b>　　2.6 確診手段 &l

16、t;/b></p><p>　　221例中病理確診179例（81.0%）,其中開胸手術(shù)119例（53.8%），經(jīng)皮肺穿刺38例（17.2%），纖支鏡活檢11例（5.0%），淋巴結(jié)活檢7例（3.2%）胸腔鏡活檢2例（0.9%），尸檢2例（0.9%）。腦脊液涂片或培養(yǎng)確診者23例（10.4%），呼吸道標(biāo)本涂片或培養(yǎng)確診者16例（7.2%），病灶內(nèi)膿液穿刺涂片或培養(yǎng)確診者3例（1.4%）。</p>

17、<p><b>　　2.7 治療 </b></p><p>　　221例患者中5例未行相應(yīng)治療，其中4例病情進(jìn)展快未來(lái)得及治療，另1例自愈；其余216例均行各種治療，單純手術(shù)治療46例，術(shù)前給予抗真菌藥物治療16例，術(shù)后給予抗真菌藥物治療57例；抗真菌藥物治療未行手術(shù)97例，應(yīng)用抗真菌藥物主要為二性霉素B、5-FC、氟康唑、大蒜素、斯皮仁諾等，因二性霉素B毒性大而終止應(yīng)用者9例，其

18、它抗真菌藥物未報(bào)道有毒性大而終止應(yīng)用者。有癥狀者大多開始時(shí)行靜脈給藥，繼以口服給藥，無(wú)癥狀者大多給予口服給藥,療程2周至2年不等。</p><p><b>　　2.8 預(yù)后</b></p><p>　　221例患者中，痊愈205例（92.7%），其中單純手術(shù)治愈43例，手術(shù)加抗真菌藥物治愈71例，單純抗真菌藥物治愈90例, 自愈1例；死亡16例（7.2%）,其中3例生

19、前診斷不明確而未行抗真菌治療, 6例系術(shù)后并發(fā)隱球菌性腦膜炎,5例系雙肺彌漫性斑片影伴全身播散；1例有自身免疫性溶血性貧血反復(fù)溶血腎功能衰竭，1例有肝硬化腹水繼發(fā)感染性休克。</p><p>　　2．9 肺隱球菌病臨床認(rèn)識(shí)的進(jìn)展 </p><p>　　總結(jié)近28年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)肺隱球菌病的文獻(xiàn)共157篇,其中發(fā)表在核心期刊的文章78篇,且公開發(fā)表的篇數(shù)逐年增多，其中近8年發(fā)表111篇，占總數(shù)

20、的70.7％，近3年發(fā)表55篇，占總數(shù)的35.0％；其作者來(lái)自省市級(jí)以上綜合性醫(yī)院的123篇（78.3%），縣及以下級(jí)醫(yī)院的12篇，其它22篇。</p><p><b>　　3討論</b></p><p>　　新型隱球菌屬酵母菌，在自然界中廣泛分布，多存在于土壤、鳥禽類和鴿糞中，可隨塵埃一起被吸入呼吸道內(nèi)。其中，不乏因接觸了鴿糞而引起肺部原發(fā)性隱球菌?。?］ ,本組3

21、0例（13.5%）有鴿子接觸史。該病多發(fā)于男性，發(fā)病年齡為20～65歲，嬰幼兒及老年人中報(bào)道較少。免疫損害及慢性消耗性疾病患者為本病高危易感人群，國(guó)外已有妊娠伴發(fā)本病的報(bào)道［3］，本組有2例報(bào)道［4,5］。 本組162例（73.3%）患者既往無(wú)明顯引發(fā)該病的基礎(chǔ)條件或易感因素，提示在正常人群中該病也容易發(fā)生［6］；應(yīng)引起重視。</p><p>　　肺隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，甚至可以沒有任何癥狀，文中64例

22、（28.9%）患者于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，與國(guó)外報(bào)道［7］類似。常見的癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛、頭痛，少見的癥狀包括氣促、盜汗、納差、惡心嘔吐、體重下降等，這些癥狀與肺癌、肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)其它疾病的表現(xiàn)相似，因此臨床極易誤診。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道［8］ ，由于腦脊液中缺乏正常血清中所含有的補(bǔ)體和抗隱球菌生長(zhǎng)因子，隱球菌極易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肺隱球菌病一旦合并隱球菌性腦膜炎，死亡率可達(dá)20％～30％ ，本組顯示約53例（24.0%）的肺

23、隱球菌病患者并發(fā)腦膜炎，其中死亡11例（20.7%）,應(yīng)引起臨床重視。本資料肺隱球菌病患者的胸部影像表現(xiàn)呈多樣性，其中腫塊影或結(jié)節(jié)影最常見，占58.8%，可為孤立性或多發(fā)性，易誤診為肺癌；31.7%表現(xiàn)為斑片狀浸潤(rùn)影，易誤診為肺炎或肺結(jié)核；另有9.5%表現(xiàn)為彌漫性粟粒影，易誤診為粟粒性肺結(jié)核。且右肺病灶多于左肺；下肺葉多于上肺葉，中葉少見，這與相關(guān)報(bào)道一致［6］。</p><p>　　1988年Wallace等［

24、9］報(bào)道并發(fā)于HIV/AIDS患者的肺隱球菌病例有43%其診斷為死后作出。說(shuō)明當(dāng)時(shí)臨床上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平不高。本組誤診率88.6％比賴國(guó)祥［10］報(bào)道低，這可能與醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度提高有關(guān)，但形勢(shì)仍不容樂觀，從相關(guān)文獻(xiàn)作者分布看仍主要集中在綜合性大醫(yī)院，故加強(qiáng)基層醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)十分重要。本病確診并不困難，主要是臨床上要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在長(zhǎng)期發(fā)熱、肺部病變的鑒別診斷中考慮到本病，并積極尋找病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)能及時(shí)確診。確診主要依靠

25、病理檢查結(jié)果（包括手術(shù)標(biāo)本、經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本、纖支鏡活檢標(biāo)本、淋巴結(jié)活檢標(biāo)本）、呼吸道標(biāo)本涂片或培養(yǎng)、腦脊液涂片或培養(yǎng)、病灶內(nèi)膿液穿刺涂片或培養(yǎng)等。隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)對(duì)早期診斷肺隱球菌病特異性較高，具有一定參考作用，但需注意部分假陽(yáng)性的存在。</p><p>　　肺隱球菌病的治療包括手術(shù)切除和藥物治療。手術(shù)治療具有局部切除徹底、療程短等優(yōu)點(diǎn)，本組資料顯示，221例患者中，有119例行手術(shù)切除，但術(shù)前均未確診。術(shù)后9

26、例患者出現(xiàn)隱球菌性腦膜炎（7.6%），比文獻(xiàn)［10］報(bào)道下降，這與臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和術(shù)后抗真菌治療的意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)，因此對(duì)于肺部隱球菌病，一旦確診，即使當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)中樞感染的癥狀，也必須進(jìn)行腦脊液的常規(guī)檢查，并在手術(shù)后給予足夠療程的系統(tǒng)抗真菌藥物治療，以免轉(zhuǎn)化為隱球菌性腦膜炎?？拐婢幬镏饕卸悦顾谺、5-FC、克霉唑、氟康唑、大蒜素、酮康唑、斯皮仁諾等，其中二性霉素B效果最為肯定，尤在重癥病例中，但其毒性大［11］。本資料中因二性霉

27、素B毒性大而終止應(yīng)用者有9例。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道認(rèn)為氟康唑的療效也較為確切，而且毒性較小，可作為治療肺隱球菌病的常規(guī)用藥，本組中多數(shù)病例應(yīng)用了此藥且效果較好，藥物治療中特別強(qiáng)調(diào)療程要足，一般認(rèn)為至少要8～12周。其他治療包括免疫增強(qiáng)劑、營(yíng)養(yǎng)支持、治療基礎(chǔ)疾病等。本組資料221例患者中，死亡16例（13.43%）,主要是診斷不及時(shí)導(dǎo)致誤診誤治，引起隱球菌全身播散,導(dǎo)致病情惡化。綜上所述, 臨床上提高對(duì)該病</p><p

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