機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率、高危因素及預(yù)后調(diào)查-一項(xiàng)前瞻性調(diào)查研究.pdf

1、目的:
　　譫妄是一種急性發(fā)作的綜合征，主要特征為意識(shí)清晰程度降低、注意力無法集中、失去定向力、情緒激動(dòng)或呆滯、睡眠-清醒周期混亂，常常伴有妄想、幻覺等。國(guó)外相關(guān)資料顯示，譫妄在危重病人中普遍存在，但僅16％的醫(yī)師使用譫妄評(píng)估工具評(píng)估譫妄，因此譫妄的診斷往往被遺漏。國(guó)內(nèi)對(duì)譫妄的重視程度更低，現(xiàn)也缺乏譫妄流行病學(xué)資料、危險(xiǎn)因素及預(yù)后的相關(guān)資料。多數(shù)監(jiān)護(hù)室未對(duì)譫妄進(jìn)行評(píng)估，漏診情況更為嚴(yán)重，接受治療的患者甚少。譫妄經(jīng)常被重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)

2、人員認(rèn)為是常見的、可逆的、非器質(zhì)性的且對(duì)預(yù)后沒有影響的精神疾病，易被歸為是病患不合作的行為，情緒不穩(wěn)等，而被忽視。實(shí)際伴有死亡率增加，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加等諸多不良結(jié)局。有效的防治譫妄可以降低院內(nèi)感染率，減少機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)降低死亡率。機(jī)械通氣作為呼吸衰竭有效的救治手段，由于氣管插管及肢體約束等原因，機(jī)械通氣患者是譫妄發(fā)生的高危群體，如何有效的預(yù)防機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生，可能降低機(jī)械通氣相關(guān)的不良事件的發(fā)生率。

3、
　　本研究就機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率、高危因素及預(yù)后進(jìn)行調(diào)查，為機(jī)械通氣患者譫妄的早期識(shí)別、預(yù)防及診斷提供相關(guān)的依據(jù)。
　　對(duì)象與方法:
　　2012年1月至2012年12月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科收住的機(jī)械通氣患者，納入標(biāo)準(zhǔn):符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征的患者，排除不符合條件的患者。進(jìn)入研究的患者每日上午8:00停用鎮(zhèn)靜藥物行晨間喚醒，9:00首先進(jìn)行Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Richmond Agitation a

4、nd Sedation Scale，RASS），≥-3分者由有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師根據(jù)ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（The confusion assessment method for theintensive care unit，CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評(píng)估，RASS＜3分繼續(xù)停用鎮(zhèn)靜藥物，3～4小時(shí)后再次進(jìn)行RASS評(píng)分。機(jī)械通氣期間診斷一次譫妄即為發(fā)生一次譫妄。根據(jù)在ICU是否發(fā)生譫妄分為譫妄組和非譫妄組。記錄納入研究患者的年齡，

5、性別，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(Acute Physiology and Chronic HealthEvaluationⅡ，APACHEⅡ)，診斷，入院時(shí)血?dú)夥治?，電解質(zhì)，機(jī)械通氣時(shí)間等結(jié)果。應(yīng)用多因素Logistic回歸模型對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，確定危險(xiǎn)因素。記錄譫妄患者譫妄的發(fā)生次數(shù)、譫妄的類型及首次發(fā)生時(shí)間。所有患者隨訪90天，記錄各組90天死亡人數(shù)及死亡時(shí)間。分析校正疾病嚴(yán)重程度、性別、年齡后分析譫妄、譫妄的

6、類型、譫妄發(fā)生次數(shù)及首次發(fā)生譫妄的時(shí)間對(duì)患者90天死亡率的影響。
　　結(jié)果:
　　1.符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者472例，306例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為64.83％。低反應(yīng)性譫妄為114例，占37.25％;混合型譫妄112例，占36.60％;高反應(yīng)性譫妄型80例，占26.14％。
　　2.高APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、高齡及咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜為譫妄發(fā)生的獨(dú)立高危因素，程序化鎮(zhèn)靜是獨(dú)立的低危因素。
　　3.高APACH

7、EⅡ評(píng)分、譫妄、MODS為患者死亡的獨(dú)立高危因素。
　　4.譫妄組90天死亡死亡率為37.25％，非譫妄組死亡率為13.25％。兩組的生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，譫妄組較非譫妄組相比死亡危險(xiǎn)比為4.07。
　　5.高反應(yīng)性譫妄組90天死亡率為22.50％，低反應(yīng)性與混合型譫妄組死亡率46.90％。兩組的生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，低反應(yīng)性與混合型譫妄組較高反應(yīng)性譫妄組死亡危險(xiǎn)比為2.24。

8、　　6.譫妄發(fā)生1～2次患者90天死亡率為20.69％;3～4次患者死亡率為30.65％;≥5次患者死亡率為61.05％，三組的生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，譫妄發(fā)生3～4次、≥5次患者與發(fā)生1～2次患者相比死亡危險(xiǎn)比分別為1.45及1.63。
　　7.機(jī)械通氣開始時(shí)即存在譫妄患者90天死亡率為34.94％;機(jī)械通氣1～3天首次發(fā)生譫妄的患者死亡率為39.44％;3天之后發(fā)生譫妄的患者死亡率為35.80％，三組的生存率