達(dá)肝素對(duì)急性冠脈綜合征合并慢性腎功能不全患者出血風(fēng)險(xiǎn)的影響.pdf

1、急性冠脈綜合征和腎功能不全間有著密切的聯(lián)系，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，腎功能不全患者中有46﹪患有缺血性心臟病，而50﹪的急性冠脈綜合征患者患有或在病程中出現(xiàn)。腎功能不全。低分子肝素在ACS的治療中已得到廣泛的應(yīng)用，大量文獻(xiàn)表明在急性冠脈綜合征患者中其療效優(yōu)于或不差于普通肝素。出血并發(fā)癥是LMWH使用過程中的一大難題，OASlS-5和GRACE等研究都已證實(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的增高對(duì)急性冠脈綜合征的預(yù)后有著顯著的負(fù)性影響。在腎功能不全患者中，由于腎小球?yàn)V過

2、率的下降，低分子肝素的清除減慢，可能造成藥物蓄積及出血風(fēng)險(xiǎn)的增高。國(guó)外已有學(xué)者就這個(gè)問題進(jìn)行了少量研究，并在不同的低分子肝素中得出了不同的結(jié)果。達(dá)肝素的分子學(xué)特性決定了其清除較少依賴于腎功能，但其在慢性腎功能不全患者中的應(yīng)用會(huì)否增大出血風(fēng)險(xiǎn)仍然未知。 研究目的 1.探討接受達(dá)肝素治療的ACS合并CRF患者的出血風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)增加； 2.探討LMWH監(jiān)測(cè)指標(biāo)抗xa因子活性與肌酐清除率(Ccr)、體重、年齡、BMI等因素間

3、的關(guān)系 材料和方法： 1.研究人群：選取2006年11月～2007年3月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的連續(xù)病例44例，全部為ACS合并CRF患者。 2. 患者分組： 1) 腎功能正常：Ccr>80ml/min2) 腎功能輕中度不全：30

4、下注射治療，于第五或六次注射后4h(穩(wěn)態(tài)峰值)及11h(穩(wěn)態(tài)谷值)抽取靜脈血2.7ml，置于含0.3ml 3.2﹪枸櫞酸鈉的干燥試管中，于lh內(nèi)離心(3500rpm，4°C，連續(xù)2次離心15分鐘)，分離血清，于-80°C下保存，待標(biāo)本收集完成后統(tǒng)一送試驗(yàn)室檢測(cè)抗Xa因子活性?？筙a因子活性采用發(fā)色底物法測(cè)定，使用STC全自動(dòng)血凝分析儀(DIAGNOSTIC STAGO)。于患者接受達(dá)肝素治療前及接受治療第三天測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅

5、細(xì)胞壓積、APTT及INR：每天觀察臨床出血事件至患者出院。如治療過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件則停止接受達(dá)肝素治療，退出試驗(yàn)。 4.終點(diǎn)定義： 1) 出血事件： a) 嚴(yán)重出血：導(dǎo)致或不導(dǎo)致死亡的大出血；顱內(nèi)出血；腹膜后出血：眼內(nèi)出血；Hb下降≥30g/L；需要輸血≥2個(gè)單位b) 輕度出血：除嚴(yán)重出血事件外的所有臨床重要出血事件，如鼻衄、瘀斑、血腫和肉眼血尿2) 抗Xa因子活性峰值分類a) 抗凝未達(dá)標(biāo)：<0.5

6、IU/mlb) 抗凝達(dá)標(biāo)：0.5-1.1IU/mlC) 過度抗凝：>1.1IU/ml5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)分析均應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算1) 對(duì)三組患者的出血事件發(fā)生率行卡方檢驗(yàn)2) 對(duì)三組患者的平均抗Xa因子活性穩(wěn)態(tài)峰值和谷值分別行方差分析3) 將抗xa因子峰值及谷值分別與各影響因素行單因素相關(guān)分析4) 將抗xa因子峰值及谷值分別與各影響因素行多重線性回歸分析5) 對(duì)三組患者抗xa因子活性峰值分類比率行卡方檢驗(yàn)6) 將抗X

7、a因子活性峰值分類比率與各影響因素行多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果： 所有44例患者均接受完整達(dá)肝素療程，無(wú)一例退出試驗(yàn)： 1.三組患者均無(wú)嚴(yán)重出血事件，三組輕度出血事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異； 2.輕中度腎功能不全患者及重度腎功能不全患者的平均抗Xa因子活性穩(wěn)態(tài)峰值均顯著高于腎功能正常者(0.53±0.17IU/ml versus 0.37±0.19IU/ml，P=0.013、0.56±0.19I

8、U/ml versus 0.37±0.19IU/ml，P=0.016)輕中度腎功能不全患者及重度腎功能不全患者的平均抗Xa因子活性穩(wěn)態(tài)谷值均顯著高于腎功能正常者(0.23±0.11IU/ml veFSIJs 0.09±0.05IU/ml，P=0.001、0.22±0.11IU/ml versus 0.09±0.05IU/ml，P=0.002)。 3.抗Xa因子活性峰值與Ccr負(fù)相關(guān)，Ccr每升高1ml/min，抗Xa活性峰值減

9、少0.003IU/ml；抗xa活性谷值與Ccr負(fù)相關(guān)，Ccr每升高1ml/min，抗xa因子活性峰值減少0.002IU/ml。 4.三組均未出現(xiàn)過度抗凝患者，腎功能正常組、輕中度腎功能不全組、重度腎功能不全組抗凝達(dá)標(biāo)率分別為7.1﹪、57.9﹪、54.5﹪，腎功能正常者的達(dá)標(biāo)率顯著低于腎功能不全者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(56.7﹪versus 7.1﹪，P=0.008)。 5.達(dá)肝素抗凝達(dá)標(biāo)率與Ccr相關(guān)，Ccr每增加1m

10、l/min，達(dá)標(biāo)率降低3﹪。 結(jié)論 1．本組ACS合并CRF患者接受達(dá)肝素5000IU q12h SC后較腎功能正常ACS患者未見出血事件增加； 2. 接受達(dá)肝素治療后，抗Xa因子活性與肌酐清除率負(fù)相關(guān)，提示CRF患者使用達(dá)肝素可能增大藥物蓄積及過度抗凝風(fēng)險(xiǎn)，并造成出血風(fēng)險(xiǎn)地增加； 3.達(dá)肝素治療后抗凝達(dá)標(biāo)率與肌酐清除率負(fù)相關(guān)，提示臨床應(yīng)用達(dá)肝素可能應(yīng)根據(jù)肌酐清除率給藥； 4.ACS合并CRF