造血干細(xì)胞移植后感染相關(guān)并發(fā)癥及供受者基因多態(tài)性與預(yù)后的分析.pdf

1、背景與目的
　　 近五十年來(lái)，異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation)已經(jīng)成為治療血液病非常重要的手段之一并日趨成熟。但原發(fā)病復(fù)發(fā)和移植相關(guān)并發(fā)癥仍然影響著患者的長(zhǎng)期生存。白血病患者移植后非復(fù)發(fā)死亡的最主要原因是感染和移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)。嚴(yán)重GVHD往往伴隨感染的發(fā)生，兩者的嚴(yán)重程度相互影響，增加

2、了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 感染相關(guān)死亡在國(guó)外研究中占全部移植后死亡原因的10％～22％[1,2]，影響因素包括發(fā)病年齡大（≥40歲），去T細(xì)胞的移植、HLA配型不合及Ⅱ°以上的aGVHD等。難治復(fù)發(fā)急性白血病患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，多數(shù)患者在移植前疾病緩解不佳，移植方案和移植后GVHD控制等治療策略上也與其他標(biāo)危惡性血液病不同，導(dǎo)致難治復(fù)發(fā)患者的感染相關(guān)死亡呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。在臨床工作中這類(lèi)患者的感染相關(guān)死亡率較標(biāo)?；颊邽楦遊1,2]。

3、目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的病例均為包括不同高?；颊弑壤臉颖?，鮮見(jiàn)單獨(dú)分析難治患者感染相關(guān)死亡的報(bào)道。分析這部分患者感染相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素，改善其感染情況從而提高移植后生存率是臨床上亟待解決的問(wèn)題之一。
　　 移植相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)除了主要與HLA配型情況、預(yù)處理及GVHD預(yù)防方案、移植細(xì)胞數(shù)量及來(lái)源等因素相關(guān)之外，在感染和GVHD的病理生理機(jī)制中，非HLA基因例如細(xì)胞因子、天然免疫相關(guān)基因等的作用逐漸開(kāi)始被人們所認(rèn)識(shí)。
　　

4、基因多態(tài)性是指群體中一個(gè)基因座位上存在多個(gè)等位基因，而單個(gè)堿基置換引起的單核苷酸多態(tài)性（singlenucleotidepolymorphism，SNP）最為常見(jiàn)。出現(xiàn)在編碼區(qū)的SNP可能改變其編碼的氨基酸，從而影響了生成的蛋白質(zhì)及其功能。這種改變常導(dǎo)致機(jī)體生物學(xué)性狀的變化。因此通過(guò)對(duì)SNP的研究，有助于從基因水平上揭示不同個(gè)體間生物學(xué)功能存在差異的根本原因。
　　 非HLA基因的多態(tài)性在aGVHD損傷和抗感染免疫的發(fā)生過(guò)程中起

5、著非常重要的作用。細(xì)胞因子如TGF-β、TNF基因和白介素家族的SNP與移植并發(fā)癥及生存的關(guān)系已有許多報(bào)道。隨著研究的深入，一些影響天然免疫的基因的多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)可能與移植預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。例如甘露糖結(jié)合凝集素(mannosebindinglectin，MBL)基因和NOD2/CARD15基因的SNP與移植后感染發(fā)生相關(guān)，這兩種基因都參與了機(jī)體天然抗感染免疫的過(guò)程。由于基因多態(tài)性在各種族間分布頻率存在很大的差異，因此一些國(guó)外報(bào)道的常見(jiàn)的SNP

6、與疾病的關(guān)系在東方人群中并不顯著。我們?cè)噲D通過(guò)研究在中國(guó)漢族人群中已經(jīng)證實(shí)存在多態(tài)性的P2X7受體基因和甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因和移植預(yù)后的關(guān)系，希望有助于預(yù)測(cè)移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后分析，為移植供者的選擇和個(gè)體化治療策略的制定提供依據(jù)。
　　 方法
　　 一、難治復(fù)發(fā)急性白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染相關(guān)死亡的分析
　　 1病例資料:選擇南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科1997年1月至2011年8月接受

7、allo-HSCT的難治復(fù)發(fā)急性白血病病例127例。難治復(fù)發(fā)急性白血病診斷均符合2004年?？跁?huì)議所制定標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨訪至2011年12月1日，隨訪期內(nèi)67例死亡。
　　 2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0軟件處理。采用Kaplan-Meier法評(píng)估患者長(zhǎng)期生存狀況，危險(xiǎn)因素分析采用logistic回歸。
　　 二、P2X7R基因和MTHFR基因多態(tài)性與異基因造血干細(xì)胞移植后感染及預(yù)后的相關(guān)性研究
　　 1、研究

8、對(duì)象:選擇南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科2010～2011年接受allo-HSCT的血液病病例65例。
　　 2、血樣采集:采集移植受者（移植前）及其供者外周靜脈血，EDTA抗凝，用于基因組DNA提取。共取得供者血樣65例，受者血樣57例（8例受者移植前血樣未能取得）。提取DNA，分裝，-20℃保存?zhèn)溆谩?br>　　 3、P2X7R基因和MTHFR基因多態(tài)性的測(cè)定:采用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性內(nèi)切酶法(PCR-RFLP)測(cè)定供者及受者

9、P2X7R基因1513位點(diǎn)與MTHFR基因677位點(diǎn)基因多態(tài)性。
　　 4、統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS13.0軟件處理。定量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料采用Pearsonx2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素分析采用logistic回歸。采用Kaplan-Meier法評(píng)估患者長(zhǎng)期生存狀況。
　　 結(jié)果
　　 1、127例難治復(fù)發(fā)急性白血病患者接受allo-HSCT后67例死亡.1年總生存

10、率(overallsurvival,OS)為（46.5±4.9）％，無(wú)病生存率(disease-freesurvival，DFS)為(44.7±4.8)％。預(yù)計(jì)5年OS為（35.2±5.3）％，DFS為（30.8±5.6）％。復(fù)發(fā)率為31.5％(40/127)，非復(fù)發(fā)死亡率(NRM)為23.6％(30/127)。28.3％(36/127)的患者發(fā)生了感染相關(guān)死亡（infection-relatedmortality,IRM）。Ⅱ°～Ⅳ°

11、aGVHD(P=0.049，OR=3.017)和移植后IFI(P=0.032，OR9=3.22(3))是IRM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 2、P2X7R1513位點(diǎn)和MTHFR677位點(diǎn)基因型的分布頻率
　　 P2X7R1513位點(diǎn)A/A基因型在供者中有31例(47.7％)，A/C32例(49.2％)，C/C2例(3.0％)。P2X7R1513位點(diǎn)A/A基因型在受者中有27例(47.4％)，A/C25例(43.9％)，C/C

12、5例(8.8％)。MTHFR677位點(diǎn)C/C基因型在供者中有37例(56.9％)，C/T26例(40.0％)，T/T2例(3.1％)。MTHFR677位點(diǎn)C/C基因型在受者中有25例(43.9％)，C/T25例(43.9％)，T/T7例(12.3％)。
　　 3、P2X7R1513位點(diǎn)和MTHFR677位點(diǎn)基因型對(duì)移植并發(fā)癥及預(yù)后的影響
　　 3.1P2X7R1513位點(diǎn)多態(tài)性與移植并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系
　　 供者

13、A/A基因型組與非A/A基因型組粒系重建的中位時(shí)間分別為11(9-18)天和12(10-31)天(P=0.029)。供者非A/A基因型組CMV血癥發(fā)生率高于A/A基因型組(P=0.026)。供者A/A基因型可能是發(fā)生CMV血癥的保護(hù)因素（OR=0.309，95％CI=0.108-0.883）。在多因素Logistic回歸分析中供者非A/A基因型似乎有增加CMV感染的趨勢(shì)(P=0.065)。
　　 3.2MTHFR677位點(diǎn)多態(tài)性

14、與移植并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系
　　 相對(duì)于C/C基因型，供者677非C/C基因型組的移植相關(guān)死亡率高于C/C基因型(P=0.035)。在多因素Logistic回歸分析中供者非C/C基因型增加了TRM的風(fēng)險(xiǎn)(OR=4.930)。受者677C/C基因型組與非C/C基因型組Ⅱ～Ⅳ°aGVHD發(fā)生率分別為48.0％和21.9％(P=0.038)。多因素Logistic回歸顯示受者非C/C基因型降低了Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.275

15、)。
　　 結(jié)論
　　 本文從臨床特征和遺傳因素兩個(gè)方面分析移植后感染和預(yù)后的影響因素，結(jié)論如下:
　　 1、感染作為移植相關(guān)死亡的主要原因，相對(duì)于標(biāo)危患者，在難治復(fù)發(fā)患者中占更高的比例。本研究顯示細(xì)菌感染相關(guān)死亡趨于下降，病毒和IFI導(dǎo)致的死亡率上升，且不同病原菌引起死亡的中位時(shí)間略有不同。多因素分析顯示Ⅱ～Ⅳ°aGVHD和移植后IFI是IRM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。更多的關(guān)注嚴(yán)重GVHD后感染的預(yù)防和治療力度是目前減

16、少I(mǎi)RM的主要措施。
　　 2、P2X7R1513位點(diǎn)多態(tài)性與CMV感染、粒系造血重建相關(guān):相對(duì)于A/A野生純合基因型，供者A/C或C/C基因型組中的CMV血癥的發(fā)生率較高，粒系造血重建時(shí)間較長(zhǎng)。供者A/A基因型可能是CMV感染的保護(hù)因素。受者P2X7R1513位點(diǎn)SNP未見(jiàn)對(duì)移植并發(fā)癥的影響。
　　 3、MTHFR677位點(diǎn)多態(tài)性與Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的發(fā)生、移植相關(guān)死亡相關(guān):受者C/T或T/T基因型Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的