彩色多普勒及聲學(xué)造影對腎移植術(shù)后并發(fā)癥的研究.pdf

1、目的與意義 腎移植術(shù)是目前終末期腎功能衰竭的最佳治療方法。然而移植術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率仍較高，腎移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致移植腎功能損害乃至功能喪失的最主要原因，如能早期、準(zhǔn)確的診斷并予以合理的治療術(shù)后并發(fā)癥是提高移植腎存活率的關(guān)鍵。多年來，彩色多普勒血流顯像(CDFI)由于具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)、價格相對低廉的優(yōu)點(diǎn)，一直被認(rèn)為是腎移植術(shù)前及術(shù)后最常用的監(jiān)測工具，應(yīng)用CDFI動態(tài)觀察腎移植術(shù)前及術(shù)后腎內(nèi)血流灌注多項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合腎

2、移植前后對心臟及泌尿系等相關(guān)臟器功能的監(jiān)測結(jié)果，可更有效地進(jìn)行臨床評估，及時發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后并發(fā)癥。 腎移植術(shù)后并發(fā)癥中移植腎動脈狹窄(TRAS)是較為常見的血管并發(fā)癥，應(yīng)用CDFI多項(xiàng)血流指標(biāo)可對TRAS作出綜合診斷。但由于CDFI受心臟功能和移植腎本身情況的影響，以及其溢出效應(yīng)、偽像等缺點(diǎn)，尚不能滿足臨床明確診斷TRAS的要求。聲學(xué)造影在一定程度上克服了上述缺點(diǎn)，由新型聲學(xué)造影劑和造影成像新技術(shù)組成的聲學(xué)造影新技術(shù)是近年影像醫(yī)

3、學(xué)領(lǐng)域的重大突破，給醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷及治療帶來巨大幫助。本研究選用的先進(jìn)非線性脈沖序列(ANP)造影技術(shù)，是實(shí)現(xiàn)低機(jī)械指數(shù)MI實(shí)時灌注的技術(shù)基礎(chǔ)，增加了對造影劑氣泡的靈敏度，分辨率和穿透率。結(jié)果表明ANP造影技術(shù)能通過直接觀察移植腎動脈內(nèi)微氣泡流動所形成的帶狀二維灰階增強(qiáng)效果及狹窄時產(chǎn)生的局部充盈缺損判斷有無移植腎動脈狹窄存在，效果直觀清晰，方法簡便，實(shí)時性好，明顯改善二維圖像質(zhì)量，并能采用聲學(xué)密度(AD)定量分析技術(shù)，即將感興趣區(qū)域

4、內(nèi)的灰階強(qiáng)度形成一條時間一強(qiáng)度曲線(TIC)，通過測定相關(guān)灌注參數(shù)評價組織灌注的方法，定量局部組織聲學(xué)密度，來輔助定量移植腎的血流灌注狀態(tài)。由于TIC反映了局部組織血流造影劑含量或濃度隨時間的變化，把造影劑增強(qiáng)的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行了定量化且動態(tài)化的分析，因此其含有較豐富的局部組織的定量信息，非常值得深入研究。 資料與方法 1．對南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲診斷科自2005年4月～2006年10月對152例同種異體腎移植患者進(jìn)行動

5、態(tài)CDFI監(jiān)測，超聲檢查時間分別為術(shù)前與術(shù)后3d、術(shù)后7 d、1個月及術(shù)后3個月，術(shù)前超聲檢查雙腎、輸尿管、膀胱等泌尿系功能情況及心臟功能情況，腎移植術(shù)后再次對心臟功能情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，并對移植腎進(jìn)行詳盡檢查：先用二維超聲觀察移植腎的形態(tài)、大小，隨后應(yīng)用(CDFI觀察移植腎動脈及。腎內(nèi)各級動脈的血流充盈情況，最后用脈沖式多普勒(PWID測量收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)。 所有測量指標(biāo)用均數(shù)士

6、標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以腎移植術(shù)后正常移植腎作為正常組，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的移植腎作為病變組，對計量資料進(jìn)行分析，其中主效應(yīng)和交互效應(yīng)采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)Mauchly球形檢驗(yàn)，若P<0.05，則采用Greenhouse-Geisserε校正。單獨(dú)效應(yīng)組間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有顯著性意義。 2．移植腎動脈狹窄動物模型的建立：選用健康雜種犬10只，體質(zhì)量10～1

7、5kg，隨機(jī)分為5組，每組各2只犬。采用3％戊巴比妥鈉(30mg/kg)靜脈麻醉后，行單側(cè)原腎切除術(shù)，移植于異體右髂窩。將8例正常移植腎犬暴露移植腎動脈，取硅膠管縱行剖開，將之套在暴露的移植腎動脈上，并活結(jié)結(jié)扎，人為造成不同程度的動脈狹窄，用游標(biāo)卡尺測量其準(zhǔn)確狹窄程度。 3．收集自2004年12月至2006年12月于南方醫(yī)院及廣州軍區(qū)總醫(yī)院腎移植科的1 8例CDFI檢查考慮為TRAS，后經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的腎移植患

8、者資料，在CDFI下觀察以下指標(biāo)：PSV，EDV，RI，腎動脈PSV/髂動脈PSV(RIR)，腎動脈PSV/葉間動脈PSV(峰值流速后比)；注入聲學(xué)造影劑，觀察注入造影劑后移植腎動脈主干及移植腎全貌的灌注情況。通過軟件自動生成TIC，并對其部分參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行測定及定量分析。 以超聲檢查提示TRAS的患者作為TRAS組，另隨機(jī)抽取在臨床癥狀、生化指標(biāo)及超聲檢查均未見異常的正常移植腎患者作為對照組。所有測量指標(biāo)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)

9、表示，用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。比較TRAS組與對照組在CDFI技術(shù)下以及在聲學(xué)造影技術(shù)下多項(xiàng)指標(biāo)有無統(tǒng)計學(xué)差異(t檢驗(yàn)法)。以P<0.05為差異有顯著性意義。 結(jié)果 1．腎移植術(shù)后心臟檢查與術(shù)前比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個月正常組及病變組的心臟各測值與術(shù)前相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P≥0.088)。術(shù)后3個月檢查，正常組的心臟各房、室腔均有不同程度縮小，室壁搏幅增加，厚度變薄，每搏量和每分輸出量等心功能測值較病變組有所改善

10、(P≤0.005)。152例腎移植病例中，術(shù)后CDFI及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥64例，其中急性排斥反應(yīng)(AR)23例，發(fā)病率15.13％；吻合口處TRAS14例，發(fā)病率9.21％；腎盂積水24例，發(fā)病率最高，達(dá)15.79％；腎周積液20例，發(fā)病率13.16％。其中出現(xiàn)TRAS時合并AR的發(fā)生率較高，占42.86％。 2．在聲學(xué)造影條件下腎動脈主干逐漸顯影，狹窄部位清晰可見。在造影下測量其內(nèi)徑得出的數(shù)據(jù)與利用游標(biāo)卡尺測量不同狹窄。腎動脈

11、內(nèi)徑差異無顯著性意義(P≥0.091)，說明在造影下進(jìn)行測量誤差較小；而在CDFI下所見管腔狹窄范圍及程度均小于造影所見，測量移植腎動脈內(nèi)徑與用游標(biāo)卡尺和在造影下測量得出的數(shù)據(jù)差異均有顯著性意義(P<0.001)，說明在CDFI下進(jìn)行測量有較大的誤差。 正常移植腎犬造影后約20S，移植腎實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，尤其是腎皮質(zhì)；TIC上升陡直，迅速達(dá)到峰值強(qiáng)度，而后緩慢下降至基礎(chǔ)水平，呈滑梯狀改變。TRAS犬造影后移植腎延遲顯影，僅見少量

12、甚至稀疏的造影劑回聲反射，腎回聲輕度增強(qiáng)。TIC形態(tài)變窄，上升緩慢，且較快降至基礎(chǔ)水平，呈拋物線改變。通過對腎動脈狹窄前、后腎皮質(zhì)TIC分析得出，各參數(shù)指標(biāo)隨結(jié)扎程度的變化而發(fā)生改變。對于輕度移植腎動脈狹窄(25％～49％)，只有曲線的下降支斜率(Alpha)差異有顯著性意義(P=0.027)，而曲線下面積(AUC)，達(dá)峰絕對值dB數(shù)(DPI)，達(dá)峰時間(TTP)此三項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改變；移植腎動脈中、重度狹窄(50％～99％)時，Alp

13、ha、AUC、DPI、TTP四項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)與正常對照組差異均有顯著性意義(P≤0.045)，特別是參數(shù)AUC，其差異較其它指標(biāo)更為顯著(P<0.001)。移植腎動脈完全閉塞時，由于造影劑不能進(jìn)入腎臟，注射造影劑前后腎臟回聲無明顯改變，各參數(shù)指標(biāo)均為0。 3．聲學(xué)造影排除彩超提示TRAS3例，漏診經(jīng)DSA證實(shí)為移植腎動脈輕度狹窄(內(nèi)徑減少25％～49％)2例，確診TRAS13例，確診病例均見移植腎動脈局部造影劑充盈缺損，狹窄長約3～

14、11mm，其中4條為重度狹窄(內(nèi)徑減少75％～99％)，9條為中度狹窄(內(nèi)徑減少50％～74％)；狹窄部位7例位于動脈吻合口處，1例可見兩處充盈缺損區(qū)分別位于吻合口處及遠(yuǎn)端主腎動脈(CDFI漏診)，3例位于吻合口近端主腎動脈，2例位于腎門部副腎動脈處(CDFI漏診2例)，上述1 3例狹窄部位與CDFI檢查相符，在造影前移植腎動脈均可探及五彩鑲嵌的高速血流，所見管腔狹窄范圍及程度均大于CDFI所見，聲學(xué)造影下管腔狹窄的部位、范圍及程度與D

15、SA檢查基本相符。通過對腎動脈狹窄前、后腎皮質(zhì)TIC分析得出，TRAS組與正常對照組的Alpha、AUC、DPI、TTP四項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)差異均有顯著性意義(P≤ 0.013)，特別是參數(shù)AUC，其差異更具有顯著性意義(P<0.001)。 結(jié)論 應(yīng)用CDFI動態(tài)觀察腎移植術(shù)前、后腎內(nèi)血流灌注情況和多項(xiàng)血流指標(biāo)，結(jié)合腎移植前后對心臟及泌尿系等相關(guān)臟器功能的術(shù)前評價和術(shù)后監(jiān)測，可更有效地進(jìn)行臨床評估，及時發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后并發(fā)癥，為實(shí)

16、時調(diào)整有效治療方案提供有力證據(jù)，對于腎移植手術(shù)的綜合評價具有重要意義，并對提高。腎移植術(shù)的成功率和患者的生存率有良好價值。 CDFI診斷TRAS的新標(biāo)準(zhǔn)具有良好的敏感性和較高的特異性，能夠提高TRAS的篩查效率，但在鑒別TRAS與部分移植腎動脈迂曲走行方面尚有困難。新型聲學(xué)造影技術(shù)能夠直觀完整地顯示移植腎動脈及移植腎內(nèi)的血流分布，并可進(jìn)行AD定量分析，通過對TIC分析軟件來輔助分析移植腎的血流灌注狀態(tài)，是診斷TRAS的新方法。經(jīng)