Chiari畸形的不同手術(shù)方式及療效對(duì)比.pdf

1、目的:臨床上對(duì)于Chiari畸形患者的外科治療方法眾多且存在爭(zhēng)議。本文通過總結(jié)Chiari畸形（多數(shù)合并脊髓空洞癥）的臨床病例，探討Chiari畸形外科治療中不同手術(shù)方法與治療效果及并發(fā)癥的相關(guān)性問題。
　　 方法:本研究共獲取2003年-2012年10年間由MRI確診的Chiari畸形患者120例，根據(jù)1891年Chiari提出的三分法分為:Ⅰ型43例:小腦扁桃體下疝至C(1)以下，橋腦和延髓未下移或輕度下移;Ⅱ型52例:小腦

2、扁桃體及部分小腦蚓部下疝至椎管內(nèi)，橋腦，延髓和第四腦室延長并下移，延髓和第四腦室下部移至C(1)以下;Ⅲ型25例:在Ⅱ型的基礎(chǔ)上合并有脊柱裂或脊髓膨出。Chiari于四年之后又補(bǔ)充了Ⅳ型:小腦先天發(fā)育不全。其中Ⅲ型及Ⅳ型臨床較少見.對(duì)其臨床資料、影像學(xué)資料、手術(shù)治療情況及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧并分析。其中男63例，女57例。手術(shù)方式皆以后顱窩減壓為主要目的，其中Ⅰ型手術(shù)主要有單純后顱窩減壓術(shù)、后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù).Ⅱ型及Ⅲ型主要除此兩

3、種之外還有后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)并脊髓空洞分流術(shù)。部分后顱窩減壓術(shù)具體手術(shù)內(nèi)容有一定區(qū)別，具體體現(xiàn)在開放骨窗大小、頸椎椎板咬除范圍、是否處理小腦扁桃體部、正中空探查及修補(bǔ)硬膜方面。
　　 本研究依照chiari畸形分型原則進(jìn)行分組，通過多方面對(duì)比，得出結(jié)論:
　　 Ⅰ型43例:
　　 ①單純后顱窩減壓20例（未開放硬膜囊）
　　 ②后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)23例（人工硬膜貼附術(shù)4例及硬膜縫合術(shù)1

4、9例）
　　 Ⅱ型52例:
　　 ①單純后顱窩減壓10例（未開放硬膜囊）
　　 ②后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)31例（人工硬膜貼附術(shù)9例及硬膜縫合術(shù)22例）
　　 ③后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)并脊髓空洞分流術(shù)11例。（人工硬膜貼附術(shù)5例及硬膜縫合術(shù)6例）
　　 Ⅲ型25例:
　　 ①單純后顱窩減壓5例（未開放硬膜囊）
　　 ②后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)5例（人工硬膜貼附術(shù)3例及

5、硬膜縫合術(shù)2例）
　　 ③后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)并脊髓空洞分流術(shù)15例。（人工硬膜貼附術(shù)3例及硬膜縫合術(shù)12例）
　　 (1)依照chiari畸形分型組行組內(nèi)對(duì)比:同一類型chiari畸形不同手術(shù)治療后治療效果（癥狀、影像學(xué)資料、復(fù)發(fā)率）的對(duì)比。
　　 (2)依照chiari畸形分型組行組間對(duì)比:同一手術(shù)方式治療不同類型chiari畸形后治療效果（癥狀、影像學(xué)資料、復(fù)發(fā)率）的對(duì)比。
　　 (3)術(shù)式

6、①未切開硬膜囊，術(shù)式②、③均切開硬膜囊。對(duì)比硬膜囊切開組及未切開組的術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率。
　　 (4)單項(xiàng)對(duì)比:針對(duì)兩種硬膜成形術(shù)（人工硬膜貼附術(shù)及人工硬膜-硬膜縫合術(shù)），作顱內(nèi)感染發(fā)生率對(duì)比。
　　 分析不同類型、不同的手術(shù)方式與治療效果及并發(fā)癥的關(guān)系，探討各類型Chiari畸形的最佳外科治療方法。
　　 結(jié)果:
　　 三種類型及不同術(shù)式患者出院時(shí)（病例查閱）:好轉(zhuǎn)84例(84.85％)，穩(wěn)定11例

7、(11.11％)，惡化3例(3.03％)，死亡1例(1.01％)，1例術(shù)后死于感染。院外隨訪，隨訪方式為門診復(fù)查及電話隨訪。獲得99例隨訪(82.50％)，失訪率為17.50％。隨訪時(shí)間為3個(gè)月-10年。
　　 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，同一類型chiari畸形不同手術(shù)治療后治療效果比較，采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法得到各項(xiàng)p值均＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異。即不同手術(shù)方法治療同類型的chiari畸形療效差別

8、不大。2、同一手術(shù)方式治療不同類型chiari畸形后治療效果對(duì)比，采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法得到各項(xiàng)p值均＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異。即同一手術(shù)方法治療不同類型的chiari畸形療效差別不大。3、兩種硬膜成形術(shù)（人工硬膜貼附術(shù)及人工硬膜-硬膜縫合術(shù)），作顱內(nèi)感染發(fā)生率對(duì)比，采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法得到p=0.023，p＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。即在防止顱內(nèi)感染方面，人工硬膜-硬膜縫合術(shù)優(yōu)于人工硬膜貼附術(shù)。4、

9、對(duì)硬膜未切開組與硬膜切開組病人術(shù)后并發(fā)癥比較，采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法得到p=5.58，p＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異。即硬膜未切開組與硬膜切開組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差別不大。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表:
　　 圖表備注:
　　 手術(shù)方式:①單純后顱窩減壓②后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)③后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)并脊髓空洞分流術(shù)。
　　 療效評(píng)估:主要根據(jù)病人術(shù)后主觀癥狀和臨床體征進(jìn)行分類

10、，大體分為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化和死亡。判定標(biāo)準(zhǔn)為:患者好轉(zhuǎn)指術(shù)后患者癥狀痊愈或者主要臨床癥狀、體征較術(shù)前緩解或改善:穩(wěn)定指術(shù)后患者主要臨床癥狀、體征較術(shù)前無緩解或改善不明顯;惡化指術(shù)后患者癥狀、體征較術(shù)前更嚴(yán)重。為研究方便，本研究將術(shù)后療效評(píng)估分為好轉(zhuǎn)與非好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)組即為術(shù)后好轉(zhuǎn)的患者組，非好轉(zhuǎn)組即為術(shù)后表現(xiàn)為穩(wěn)定、惡化和死亡的患者組。
　　 結(jié)論:Chiari畸形也稱為Arnold Chiari畸形(ACM)，是神經(jīng)系統(tǒng)中的一種先

11、天性發(fā)育異常疾病。處理Chiari畸形可以在后顱窩減壓的基礎(chǔ)上據(jù)情況采用多種綜合手術(shù)方式，包括單純減壓（骨性）、后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)、單純脊髓空洞分流術(shù)、后顱窩減壓并硬膜囊擴(kuò)大成形術(shù)并脊髓空洞分流術(shù)，并酌情行電凝/切除小腦扁桃體，探查四腦室正中孔，空洞穿刺術(shù)，空洞分流術(shù)等處理。針對(duì)不同的類型及不同臨床表現(xiàn)的Chiari畸形患者，采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法可望取得滿意的治療效果。不同手術(shù)方法治療同類型的chiari畸形療效差別不大;同一手