神經(jīng)外科術(shù)后炎癥指標(biāo)的變化趨勢的臨床研究.pdf

1、術(shù)后感染是神經(jīng)外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，在神經(jīng)外科術(shù)后病人當(dāng)中的發(fā)生率約6.47％-9.61％左右，高于平均醫(yī)院感染的發(fā)生率(3.23％)。其發(fā)生的部位的構(gòu)成比最高為肺部，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，兩者在所有感染類型中的構(gòu)成比分別為33.6％和25.6％。一旦發(fā)生術(shù)后感染，一般病情嚴(yán)重并且預(yù)后較差，嚴(yán)重影響了手術(shù)的效果以及增加了住院周期和醫(yī)療的成本，因此早期、準(zhǔn)確的診斷術(shù)后的感染有重要的意義。細(xì)菌培養(yǎng)是術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但大部分感染類型其

2、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率并不高，而且培養(yǎng)所需的時(shí)間長，并不利于術(shù)后的早期診斷。目前術(shù)后感染的診斷主要依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，通過結(jié)合臨床癥狀、臨床體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查以及是否有術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素等，綜合分析而取得。如何能更便捷、更早期、更有效地診斷術(shù)后感染，仍是正在世界范圍內(nèi)進(jìn)行大量研究的外科難題。體溫、WBC、CRP以及PCT是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的重要檢測指標(biāo)。大量的研究已表明，在感染性疾病當(dāng)中，這些指標(biāo)的變化具有重要的臨床意義。然而，在手術(shù)或者在創(chuàng)

3、傷之后，由于應(yīng)激反應(yīng)這些指標(biāo)也會(huì)出現(xiàn)一定程度的改變。而由于這些非特異性升高的現(xiàn)象，造成了這些指標(biāo)在手術(shù)后感染性疾病早期診斷方面的參考價(jià)值受到一定的質(zhì)疑。如何能排除干擾，更好地利用上述指標(biāo)預(yù)測神經(jīng)外科術(shù)后感染的發(fā)生，是本次研究的主要內(nèi)容。CRP是一種急性感染時(shí)出現(xiàn)的蛋白，主要由肝細(xì)胞在白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子a刺激下合成，炎性反應(yīng)局部巨噬細(xì)胞也可少量產(chǎn)生。正常合成率1-10mg/d，急性炎性反應(yīng)時(shí)每天合成大于1g。在感染或

4、組織損傷后6-8h迅速開始增高，24-48h達(dá)到高峰，由于CRP半衰期只有8-9h，因此應(yīng)激源一旦消失，CRP濃度開始迅速下降。PCT主要由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌，血漿中降鈣素原的含量極少（低于0.02ng/l）。在細(xì)菌內(nèi)毒素或手術(shù)創(chuàng)傷的刺激下，2小時(shí)血漿可檢測到PCT，6-8小時(shí)PCT濃度迅速升高，12-48小時(shí)達(dá)到峰值，在2-3天后恢復(fù)正常。而在神經(jīng)外科的領(lǐng)域當(dāng)中，這些指標(biāo)的變化程度和變化規(guī)律如何，發(fā)生術(shù)后感染病人與無感染病人有何不同，

5、目前尚未完全明確。而因此，排除因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷引起的干擾，更好的利用上述指標(biāo)作為術(shù)后感染診斷的參考指標(biāo)，具有重要的研究價(jià)值。
　　 目的：通過對體溫、WBC、CRP、PCT在神經(jīng)外科術(shù)后病人中變化趨勢的研究，探討這些炎癥指標(biāo)在早期預(yù)測術(shù)后感染的發(fā)生中的作用，從而提高臨床醫(yī)生對于術(shù)后感染的診斷能力，改善神經(jīng)外科術(shù)后病人預(yù)后以及降低平均住院周期和抗生素的使用率。因此，研究體溫、WBC、CRP和PCT的術(shù)后變化規(guī)律具有重要的臨床意義。

6、r>　　 方法：①納入2011年7月至2012年2月間102例接受開顱或脊髓手術(shù)的并且術(shù)前無感染病人作為本次研究對象，包括47名男性及55名女性。年齡16至78歲，平均41.2±14.7歲。②體溫高于38℃定義為發(fā)熱，WBC水平高于10×109個(gè)/l定義為升高，CRP高于5mg/l定義為升高。記錄包括術(shù)前1天以及術(shù)后的1，3，5，7天的體溫，體溫測量以每天最高體溫為準(zhǔn)。術(shù)后各種類型感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照CDC院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。抽血被安排在術(shù)

7、前及術(shù)后1，3，5，7天。抽血檢測的指標(biāo)包括CRP、PCT及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。CRP檢測應(yīng)用自動(dòng)免疫比濁法(儀器型號(hào):Olympus AU5400 chemistrysystem)。46例PCT檢測應(yīng)用半定量層色分析法(儀器型號(hào):B.R.A.H.M.S.-Diagnostica GmbH，Henningsdorf)，56例全定量指標(biāo)應(yīng)用雙抗夾心免疫發(fā)光法。③數(shù)據(jù)處理軟件應(yīng)用SPSS13.0。數(shù)據(jù)表達(dá)為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。體溫、WBC、CRP，進(jìn)行l(wèi)

8、evene，s方差齊性檢驗(yàn)，同一檢測指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量所得數(shù)據(jù)應(yīng)用單因素重復(fù)測量方差分析，同一時(shí)間點(diǎn)同一指標(biāo)組別間均數(shù)比較分析應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。PCT不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量所得數(shù)據(jù)應(yīng)用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)組別間的比較應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。年齡、性別、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等頻數(shù)以及等級(jí)資料比較應(yīng)用Fisher確切概率法。應(yīng)用二分類Logistic回歸模型評(píng)價(jià)術(shù)后體溫、WBC、CRP、PCT的變化

9、趨勢對術(shù)后感染的影響。應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)術(shù)后各天的體溫、WBC、CRP以及利用上述指標(biāo)的變化趨勢擬合的logistic回歸方程的診斷價(jià)值。P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：⑴102例病例中，18例發(fā)生術(shù)后感染，發(fā)生率為17.6％。所有發(fā)生感染病例當(dāng)中，構(gòu)成比以肺部感染最高，為66.7％(12/18)，其次為顱內(nèi)感染，為22.2％(4/18)。在本次研究當(dāng)中，感染組與無感染組在年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、性別以及病理類型之

10、間的比較，其差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)。術(shù)后肺部感染的確診日期平均為11.6天，術(shù)后顱內(nèi)感染者為11.0天。尿路感染和切口感染分別只有1例，細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間為術(shù)后第12天和第13天。⑵感染組與無感染組所有病例術(shù)前體溫均在正常值范圍以內(nèi)，無感染組平均體溫在術(shù)后第1天達(dá)到峰值（38.05±1.25℃）后，呈現(xiàn)出下降趨勢，在術(shù)后第3天降至38℃以下（37.62±0.51℃），并持續(xù)下降，至術(shù)后第7天，降至37.36±0.51℃。感染

11、組的術(shù)后平均體溫則一直高于38℃，呈雙峰型，在術(shù)后第1天（38.66±1.05℃）達(dá)高峰后，稍下降，第3天為38.23±0.53℃，至術(shù)后第5天再次升高，并達(dá)到峰值（38.67±0.62℃）。⑶經(jīng)感染組與無感染組組別間體溫水平有顯著差異(F=53.97，P=0.000)。不同時(shí)間點(diǎn)方面的比較，感染組在術(shù)后4個(gè)測量的時(shí)間點(diǎn)當(dāng)中的平均值均比無感染組高，第3天，第5天，第7天的P值分別為:P=0.000＜0.01，P=0.000＜0.01，P

12、=0.000＜0.01，差異顯著。但在術(shù)后第1天，其P值為0.358＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑷感染組與無感染組所有病例術(shù)前WBC水平均在正常值范圍以內(nèi)，無感染組平均WBC水平在術(shù)后第1天開始升高并達(dá)到峰值（13.66±4.71×109個(gè)/l）后，呈現(xiàn)出持續(xù)下降趨勢，至術(shù)后第5天，降至正常水平以下（9.56±2.65×109個(gè)/l）。感染組的術(shù)后平均WBC水平則一直高于正常水平，與體溫的變化趨勢相類似，其變化也呈雙峰型，在術(shù)后第1天

13、（13.98±2.56×109個(gè)/l）達(dá)高峰后，稍下降，至術(shù)后第7天再次升高，并達(dá)到峰值（14.55±5.76×109個(gè)/l）。⑸感染組與無感染組組別間WBC水平有顯著差異(F=10.71，P=0.001)。感染組在術(shù)后4個(gè)測量的時(shí)間點(diǎn)當(dāng)中的平均值均比無感染組高。第3天，第5天，第7天的P值分別為:P=0.024＜0.05，P=0.003＜0.01，P=0.005＜0.01，第5天和第7天差異顯著，第3天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在術(shù)后第1天，其

14、P值為0.684＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑹無感染組平均CRP水平在術(shù)后第1天開始升高（28.87±29.75 mg/l），在術(shù)后第3天達(dá)到峰值（64.08±43.62 mg/l）后，呈現(xiàn)出下降趨勢，在術(shù)后第5天降至31.65±35.68 mg/l，并持續(xù)下降。但至術(shù)后第7天，CRP的平均水平仍遠(yuǎn)高于正常值(5mg/l)。感染組的術(shù)后平均CRP水平也在術(shù)后第1天開始上升（25.79±28.07mg/l），在術(shù)后第3天（76.10±4

15、4.91 mg/l）達(dá)高峰，隨后呈現(xiàn)出不太明顯地下降趨勢，至術(shù)后第5天和第7天仍在較高水平。兩組趨勢的整體比較，無感染組的平均CRP水平下降趨勢仍較感染組明顯。⑺無感染組與感染組平均CRP水平的組間比較有顯著差異(F=10.71，P=0.001)。CRP的平均水平感染組在術(shù)后4個(gè)測量的時(shí)間點(diǎn)當(dāng)中的平均值均比無感染組高。第5天，第7天的P值分別為:P=0.001＜0.01，差異顯著，P=0.047＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1天和

16、第3天，其P值分別為0.675＞0.05和0.249＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑻術(shù)后第1天，無感染組全定量法PCT升高的陽性率為11.7％(4/38)。術(shù)后第3天稍升高為21.1％(8/38)，隨后開始下降，術(shù)后第5天與術(shù)后第7天均為11.7％(4/38)。這些升高的病例全部為輕度升高的病例（≥0.5但＜2ng/ml）。感染組術(shù)后第1天PCT升高的陽性率為25.0％(2/8)。術(shù)后第3天、第5天和第7天，其PCT升高的陽性率分別為:

17、62.5％(5/8)，87.5％(7/8)和87.5％(7/8)。感染組PCT升高的病例當(dāng)中，除術(shù)后第1天外，術(shù)后第3、第5及第7天均有明顯升高的病例(≥2ng/ml)，而且隨著時(shí)間的推移，PCT明顯升高的病例占所有升高病例中比例越高，術(shù)后第3天明顯升高的病例為25.0％(2/8)，術(shù)后第5天明顯升高的病例為50.0％(4/8)，術(shù)后第7天為62.5％(5/8)。⑼無感染組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)陽性率之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=2.745，P=0.

18、433＞0.05)。感染組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)陽性率之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=10.920，P=0.012＜0.05)。PCT的升高陽性率感染組在術(shù)后4個(gè)測量的時(shí)間點(diǎn)當(dāng)中均比無感染組高。第3天P值為0.039＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第5天，第7天均為:P=0.000＜0.01，差異顯著。但術(shù)后第1天，其P值為0.540＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑽PCT半定量測定法的總陽性率為62.5％，全定量測定法的總陽性率為36.9％，兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)

19、學(xué)差異，X2=14.33，P=0.000＜0.01。⑾將體溫的變化趨勢峰值在術(shù)后前3天，術(shù)后第5天降至正常并沒有反跳賦值為0，如不符合上述趨勢賦值為1，將WBC的變化趨勢峰值在術(shù)后前3天，術(shù)后第5天降至正常并沒有反跳賦值為0，如不符合上述趨勢賦值為1，將CRP的變化趨勢峰值在術(shù)后前3天，術(shù)后第5天降至35mg/l以下，并沒有反跳賦值為0，如不符合上述趨勢賦值為1，將三者引入Logistic回歸方程進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，三者均為發(fā)生感染的危

20、險(xiǎn)因素（OR值分別為10.113，6.438和6.797）。102例病例當(dāng)中，總的判對率為88.2％。⑿術(shù)后第1天和第3天，體溫、WBC、CRP的ROC曲線下面積顯示其診斷價(jià)值有限。而術(shù)后第5天和第7天，體溫、WBC、CRP的ROC曲線下面積顯示出較術(shù)后前3天高的診斷價(jià)值。聯(lián)合應(yīng)用體溫、WBC、CRP三者的變化趨勢顯示出很高的術(shù)后感染預(yù)測價(jià)值，其ROC曲線下面積為0.907，敏感度和特異度分別為90.0％和76.1％。
　　 結(jié)

21、論：①神經(jīng)外科術(shù)后單一時(shí)間點(diǎn)的體溫、CRP、WBC的診斷價(jià)值有限，尤其是術(shù)后前3天，但應(yīng)用上述炎癥指標(biāo)的整體變化趨勢來預(yù)測術(shù)后感染卻有很好實(shí)用價(jià)值。②感染是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)后前3天，術(shù)后感染的診斷主要依賴癥狀和體征，如臨床上懷疑感染發(fā)生，應(yīng)積極、及時(shí)治療。術(shù)后3天以后，可以根據(jù)炎癥指標(biāo)的變化趨勢或其他針對性檢查對診斷進(jìn)行修正。③大部分神經(jīng)外科術(shù)后病人PCT水平并無升高，少部分升高病例也僅為輕度升高。PCT半定量檢測方法其假陽性率高