神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用2014

1、神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用,黃海輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,背景資料,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一,病死率高，病死率仍可達(dá)25%～30% 1994～2006年31927例神經(jīng)外科手術(shù)后患者，細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為2.9％腦脊液引流術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率高達(dá)4～17％國內(nèi)報道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為1.4%～3.9%,Lancet Neurol. 2008;7:637–648. Neurosurgery. 2

2、009;64(6):1123中國感染控制雜志。2005；4(2):124-126,主要內(nèi)容,預(yù)防用藥手術(shù)后感染的治療切口感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,外科預(yù)防用藥的目的,減少手術(shù)部位感染的發(fā)病率以及病死率手術(shù)切口感染器官或者腔隙感染減少因術(shù)后感染而延長的住院時間,外科手術(shù)的分類,手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證,手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭

3、顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者,預(yù)防用藥的選擇,安全有效，盡可能用窄譜老藥根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定清潔手術(shù)預(yù)防用藥通常應(yīng)選用對葡萄球菌有效者，單藥即可 (常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜)清潔-污染則需考慮手術(shù)部位可能污染的細(xì)菌種類給予預(yù)防用藥對耐甲氧西林葡萄球菌流行區(qū)進(jìn)行如心臟人工瓣膜置換術(shù)等，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間,給藥方案,給藥方法： 給藥途徑多數(shù)

4、為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥 給藥時間：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，一般20-30 min內(nèi)滴完，保證手術(shù)野暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時給藥為保證術(shù)前用藥時機(jī)恰當(dāng)，應(yīng)帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)備室使用,預(yù)防用藥維持時間,抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)術(shù)

5、前給藥一次如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)追加一次清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染（II類切口）的預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時污染（Ⅲ類切口）手術(shù)可酌情延長，原則上不超過72小時延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。,神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,血管造影、血管成形、溶栓、放支架,清潔手術(shù)可

6、能遇到的細(xì)菌：金葡、表葡常規(guī)手術(shù)預(yù)防：不推薦特殊情況：頭孢唑啉1g，單劑,手術(shù)部位感染的抗感染治療,切口感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,切口感染,病原菌以GPC為主，金葡、CNS、鏈球菌屬 GNB較少見經(jīng)驗(yàn)治療：耐酶青霉素±利福平萬古霉素±利福平,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,腦膜炎，腦膜腦炎腦膿腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,國外報道1994-2006，31927例神經(jīng)外科術(shù)后患者，細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生率2.9%腦脊液引流術(shù)后，

7、細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生率4-17%國內(nèi)報道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率1.4-3.9%,顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌,革蘭陽性菌47% -金葡菌28% -凝固酶陰性葡萄球菌12% -肺炎鏈球菌1%（腦脊液漏） -其他6%真菌 7%（44/617）,革蘭陰性菌46% -銅綠假單胞菌 14% -大腸埃希菌 13% -肺炎克雷伯菌 6% -變形桿菌屬 5% -陰

8、溝腸桿菌 3% -不動桿菌屬 1% -其他 4%,治療原則：選擇能夠透入腦脊液的藥物,治療原則：大劑量給藥,大劑量給藥，務(wù)使CSF中藥物濃度長期超過對致病菌的MBC - 一次劑量使CSF中Cmax超過MBC10倍以上，可使治愈率大90%以上腦膜炎癥減輕，血腦屏障通透性減低，因此病情好轉(zhuǎn)不應(yīng)立即減量 - 頭孢噻啶治療前3日CSF/血清為33%，4日降至22%,成人

9、細(xì)菌性腦膜炎給藥劑量,治療原則：殺菌劑，聯(lián)合治療,細(xì)菌性腦膜炎患者腦脊液乳酸增多，PH值降低，蛋白量增高抗菌藥物游離濃度減少，抗菌活性降低,治療原則： 局部給藥應(yīng)盡量避免,僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥給藥不當(dāng)可致驚厥、昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng),抗菌藥物局部給藥劑量,經(jīng)驗(yàn)治療,腦外科術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶次選萬古霉素+美羅

10、培南創(chuàng)傷或者顱腦術(shù)后的腦膿腫可能病原：金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌首選苯唑西林或氯唑西林+頭孢噻肟/頭孢曲松首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶；美羅培南膿腫>2.5cm者考慮手術(shù)引流,經(jīng)驗(yàn)治療：腦脊液分流裝置相關(guān)感染,腦室-腹膜腦脊液分流、腦室外引流管77%患者感染在神外科術(shù)后3月內(nèi)起病易發(fā)生的感染：細(xì)菌性腦膜炎、腹膜炎 病原菌 皮膚寄殖菌污染分流管---表葡菌、念珠菌屬，少數(shù)G-b

11、 腦室-腹膜分流---腸桿菌科等G-b,少數(shù)G+c,念珠菌屬一旦感染需拔管，并抗感染治療首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶次選萬古霉素+美羅培南不能去除分流管者，考慮腦室內(nèi)用藥,葡萄球菌腦膜炎,金葡菌腦膜炎 - 35%發(fā)生于顱腦術(shù)后、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，25%發(fā)生于SIE及脊髓旁感染 表葡菌腦膜炎占3%，多見于腦脊液分流術(shù)后,葡萄球菌腦膜炎的治療,療程至少21天,革蘭陰

12、性桿菌腦膜炎,多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)50~75%常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬療程至少4周,腸桿菌科菌腦膜炎的治療,首選第三代頭孢菌素±氨基糖苷類次選氨曲南、廣譜青霉素±氨基糖苷類氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊惢蚍Z酮類±氨基糖苷類,假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療,首選頭孢他啶＋氨基糖苷類次選抗假單胞菌青霉素或氨曲

13、南＋氨基糖苷類氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊惢蚍Z酮類±氨基糖苷類,治療停藥指征,腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項升華指標(biāo)基本恢復(fù)正常 白細(xì)胞＜30/mm3 葡萄糖＞40mg/dl 蛋白質(zhì)＜60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性,臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物比較,臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物,XDR鮑曼不動桿菌,舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：（頭孢哌酮舒巴坦或氨

14、芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素（無論腦膜是否炎癥，四環(huán)素類不易透過血腦屏障）舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）替加環(huán)素+碳青霉烯類替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：,XDR鮑曼不動桿菌,多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合（腦脊液濃度甚微量或者不能測得）多粘菌素+碳青霉烯類多粘菌素+替加環(huán)素 三藥聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類

15、頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）,XDR銅綠假單胞菌,多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多黏菌素+抗PA β內(nèi)酰胺類/環(huán)丙沙星/磷霉素/利福平抗PAβ內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：抗PAβ內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類/環(huán)丙沙星/磷霉素雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合： 頭孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦 頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦氨曲南+頭孢他啶,XDR銅綠假單胞菌,三藥聯(lián)合多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星多