食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵嵴內(nèi)型嵴上型室間隔缺損的臨床研究.pdf

1、目的:
　　 嵴內(nèi)型、嵴上型室間隔缺損是室間隔缺損的常見(jiàn)類(lèi)型，由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)和靠近主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣等原因，這類(lèi)室間隔缺損無(wú)自愈趨勢(shì)，容易導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全而且介入封堵很困難。本課題旨在探討經(jīng)胸骨旁途徑微創(chuàng)封堵嵴內(nèi)型嵴上型室間隔缺損的可行性、安全性和效果。
　　 方法:
　　 2009年5月～2012年5月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院心臟外科在食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸骨旁途徑微創(chuàng)封堵嵴內(nèi)型、嵴上型室間隔缺損49例，

2、其中嵴內(nèi)型27例，嵴上型22例，男33例，女16例，年齡0.3～53.0歲，7例≤1歲，體重6～84Kg，室間隔缺損最大直徑2.0～8.0mm，肺動(dòng)脈側(cè)邊長(zhǎng)0～7.0mm，10例患者合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全，6例合并極輕～輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，1例為室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后嵴上殘余分流，1例嵴上型室間隔缺損合并鏡像右位心，1例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
　　 患者入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖胸骨旁主動(dòng)脈瓣短軸切面上，嵴內(nèi)型室間隔缺損位于12點(diǎn)至1點(diǎn)

3、位置，嵴上型室間隔缺損位于1點(diǎn)至2點(diǎn)位置;嵴內(nèi)型室間隔缺損最大直徑≤8mm，嵴上型室間隔缺損最大直徑≤5mm，由左向右分流、無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂。
　　 全麻后平臥，插入經(jīng)食管超聲探頭，觀(guān)測(cè)室間隔缺缺的位置、大小、有無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂以及室間隔缺損上緣到主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的距離。選擇相應(yīng)的封堵器類(lèi)型和型號(hào)，納入輸送鞘管，露出封堵器尖端，備用。所用封堵器為在Amplatzer封堵器基礎(chǔ)上改良的國(guó)產(chǎn)的雙盤(pán)封堵器，有對(duì)稱(chēng)傘、偏心傘和肌部傘3種類(lèi)

4、型。
　　 胸骨左緣第2或第3肋間作長(zhǎng)約1.5～3.0cm的切口，鈍性分離皮下和肌肉組織，不進(jìn)入胸膜腔，切開(kāi)心包，懸吊。1mg/kg肝素化，于肺動(dòng)脈瓣環(huán)下右心室流出道前壁選擇穿刺點(diǎn)，用5-0或4-0的Prolene線(xiàn)縫雙層荷包，穿刺荷包，直接插入攜帶封堵器的輸送管，在食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)室缺插入左心室，依次釋放左右側(cè)傘，完成封堵器的吐出和卡位。置入偏心傘時(shí)，在將封堵器納入輸送管時(shí)，預(yù)先將封堵器的Marker緣調(diào)至朝向排氣管的方向。當(dāng)

5、輸送管進(jìn)入室間隔缺損后，保持排氣管方向朝向心尖，吐出的封堵器marker緣就會(huì)朝向心尖，保持此方向完成卡位，偏心傘的左室側(cè)無(wú)邊緣就會(huì)朝向主動(dòng)脈瓣。
　　 反復(fù)推拉封堵器，測(cè)試其牢固性。食道超聲觀(guān)察室間隔缺損有無(wú)殘余分流，對(duì)于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣有無(wú)影響。確定無(wú)誤后，松開(kāi)固定螺絲，釋放封堵器。拔除推送桿和輸送管，結(jié)扎右心室荷包。縫合心包、切口。
　　 所有數(shù)據(jù)采用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用(x)±s表示，心內(nèi)

6、操作時(shí)間指從輸送鞘管進(jìn)入右心室至從右心室拔出的時(shí)間。兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)和Fisher's檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 成功封堵47例，嵴內(nèi)型26例，嵴上型21例。室間隔缺損平均直徑嵴內(nèi)型(4.4±1.7) mm，嵴上型(2.7±0.9) mm。置入封堵器型號(hào):嵴內(nèi)型(7.0±2.3) mm，嵴上型(4.8±1.1) mm。心內(nèi)操作平均(17±16) min