高血壓腦出血臨床回顧性分析及其腦水腫發(fā)生機(jī)制研究.pdf

1、第一章高血壓腦出血發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)因素分析 目的 分析廣州第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院5年高血壓腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)患者臨床病歷資料，探討南方地區(qū)近期HICH流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)及預(yù)后危險(xiǎn)因素。提出新的HICH臨床分期，并根據(jù)新的臨床分期提出整體化及個(gè)體化治療方案。 方法 收集2000年1月至2004年12月在本院診治且病歷資料完整的425例

2、HICH病人。比較不同病程、年齡及性別間病因、發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥和預(yù)后的差別；計(jì)量資料采用(-x±s)表示，必要時(shí)轉(zhuǎn)換為分類變量；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示；兩組資料均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；多組資料均數(shù)比較用方差分析；以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果 1、425例HICH病人中，男269例(63.29％)，女156例(36.71％)，男女比1.72∶1；年齡波動(dòng)在18～88歲，平均55.95

3、±13.35歲，中位數(shù)57歲； 2、青年組男女發(fā)病比例1.08∶1，中年組2.04∶1，老年組1.87∶1； 3、春季發(fā)病118例(27.77％)，夏季85例(20.00％)，秋季105例(24.71％)，冬季117例(27.53％)；四季發(fā)病構(gòu)成經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)無顯著性差異(X2=6.652，P=0.084)； 4、睡眠或清醒安靜狀態(tài)起病4例(0.9％)，一般輕體力活動(dòng)、用力或情緒激動(dòng)起病421例(99.1％)；

4、 5、有高血壓病家族史278例(65.40％)，女88例，男190例； 6、有吸煙史78例，男76例(97.44％)、女2例(2.56％)，男性多于女性(X2=47.9，P＜0.001)；有酗酒史68例，男67例(98.53％)、女1例(1.47％)，男性多于女性(X2=43.3，P＜0.001)； 7、在HICH不同病程中，血糖、C02總量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、凝血酶時(shí)

5、間、纖維蛋白原濃度、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白等11項(xiàng)指標(biāo)在病程分組比較中有顯著性差異； 8、血糖、甘油三脂、極低密度脂蛋白及血清白蛋白在年齡組比較中具有顯著性差異； 9、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、高密度脂蛋白、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白5項(xiàng)指標(biāo)在不同性別間變化較大，差異具有顯著性； 10、血型分布構(gòu)成比為：O型(45.10％)，A型(26.00％)，B型(24.00％)，AB型(4.90％)； 11、腰穿壓力急性期、亞急

6、性期、恢復(fù)期三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 12、青年組頭痛、頭暈、老年組頭痛、頭暈、大小便失禁老年組、青年組、中年組出現(xiàn)呼吸深酣差異有顯著性意義； 13、老年組并發(fā)腦梗死(20.2％)，肺部感染(7.1％)，消化道出血(15.7％)；青年組并發(fā)癲癇(10.1％)；中年組并發(fā)糖尿病(9.0％)；急性期并發(fā)腦疝(51.9％)，亞急性期并發(fā)糖尿病(12.8％)；恢復(fù)期并發(fā)消化道出血(23.7％)，各組比較均有顯著性差異。

7、結(jié)論 1、本組HICH男性多于女性，老年患者是青年患者的2.11倍，患病人數(shù)隨年齡增長(zhǎng)呈逐漸增多趨勢(shì)； 2、45歲以下HICH男女發(fā)病比例大致相等，46歲以上男性發(fā)病比例高于女性； 3、HICH在南方地區(qū)四季發(fā)病無顯著性差異； 4、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)起病高于靜止?fàn)顟B(tài)起病者； 5、高血壓病家族史對(duì)男性有顯著性影響，對(duì)女性無顯著性影響； 6、男性患者吸煙及酗酒者多于女性； 7、在HICH病理發(fā)展

8、過程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)變化并根據(jù)不同病程、年齡及性別進(jìn)行預(yù)后評(píng)判，對(duì)指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)病情發(fā)展具有重要意義； 8、HICH與血型有一定相關(guān)性，O型血患HICH比例最高，AB型血患HICH比例最低； 9、腦脊液壓力在不同病程中的變化無顯著性差異，但在性別及年齡組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性高于女性，青年組高于老年組和中年組； 10、青年組出現(xiàn)頭痛、頭暈比例最高，老年組最低；老年組出現(xiàn)大小便失禁比例較其他年齡組多，中年

9、組出現(xiàn)呼吸深酣比例最高； 第二章高血壓腦出血影像學(xué)特征及預(yù)后相關(guān)因素分析 目的 分析HICH患者CT資料，對(duì)出血部位及出血量進(jìn)行檢查測(cè)量，探討出血部位、出血量與臨床癥狀體征、并發(fā)癥及預(yù)后間的關(guān)系。為臨床治療高危人群，預(yù)防復(fù)發(fā)及腦出血的一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。 方法 病例收集同第一章，詳細(xì)記錄出血部位及出血量，對(duì)出血部位及出血量在不同病程、不同年齡組及性別間分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；并將影像學(xué)資料與實(shí)驗(yàn)室檢查、臨

10、床癥狀、體征以及預(yù)后關(guān)系進(jìn)行比較研究。 結(jié)果 1、依出血部位由高至低依次為：基底節(jié)區(qū)(65.65％)，腦葉(20.71％)，腦干(6.12％)，原發(fā)性腦室系統(tǒng)(3.29％)，小腦(2.82％)，放射冠(0.71％)，胼胝體(0.47％)，全腦(0.24％)； 2、在不同年齡、病程及性別中均以幕上腦實(shí)質(zhì)出血比例最高，具體為：青年組75.9％，中年組92.22％，老年組88.57％；急性期87.13％，亞急性期92.

11、41％，恢復(fù)期44％；男性88.48％，女性85.9％。幕上平均出血量30.042±27.905ml，幕下平均出血量7.838±5.761ml； 3、幕上腦出血中血糖濃度平均7.615±3.659mmol/L，與幕下腦出血血糖濃度6.748±1.951mmol/L相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 4、幕上腦出血死亡39例(10.5％)，死亡平均出血量39.160±25.245ml；幕下腦出血死亡2例(5.3％)； 5、

12、幕上腦出血發(fā)病率青年組75.90％，中年組92.22％，老年組88.57％；幕下腦出血發(fā)病率青年組19.28％，中年組3.60％，老年組9.14％；各年齡組出血部位構(gòu)成比有顯著性差異(X2=22.08，P=0.001)； 6、病理征陽(yáng)性、腦疝及肺部感染在各出血部位之間比較有顯著性差異。 結(jié)論 1、幕上腦出血在不同年齡、病程及性別分布中比例高于幕下腦出血； 2、幕上腦出血血糖濃度高于幕下腦出血； 3

13、、舒張壓作用大于收縮壓，尤其在基底節(jié)區(qū)腦出血中表現(xiàn)尤為顯著； 4、幕上腦出血較幕下死亡率高，出血量是重要死亡危險(xiǎn)因素之一，40ml是本組死亡警戒線，出血量越多，死亡率越高； 5、腦葉出血多見于45歲以下及60歲以上患者，且超過幕下出血為第二好發(fā)部位，以頂葉最多； 6、青年組幕下腦出血發(fā)病率高于老年組，老年人椎動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張是HICH的一種保護(hù)機(jī)制，可以在一定程度上減少腦出血的發(fā)生； 7、原發(fā)性腦室系統(tǒng)出血在

14、中年組最高，青年組次之，老年組最低； 8、本組幕上腦出血死亡率10.5％，遠(yuǎn)低于目前中外文獻(xiàn)報(bào)道15％～60％； 9、腦疝與肺部感染等并發(fā)癥與不同出血部位具有明確相關(guān)性； 10、通過早期CT檢查可明確出血部位及出血量、確定治療方法、初步預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況。 第三章目的 探討HICH血腫周圍腦水腫組織病理形態(tài)學(xué)和超微結(jié)構(gòu)改變，對(duì)早期腦水腫發(fā)生機(jī)制進(jìn)行研究。 方法 應(yīng)用常規(guī)HE染色、透射

15、電鏡及原子力顯微鏡對(duì)10例HICH血腫周圍腦組織形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察；應(yīng)用免疫組織化學(xué)和RT-PCR技術(shù)對(duì)水通道蛋白4(AQP4)及基質(zhì)金屬蛋白酶2,9(MMP-2,9)在HICH后24h內(nèi)腦水腫發(fā)生時(shí)腦組織的表達(dá)情況進(jìn)行研究。 結(jié)果 1、光鏡下見HICH血腫周圍腦組織中，腦血管動(dòng)脈硬化明顯，血管壁增厚，管壁纖維化； 2、透射電鏡觀察見血管外紅細(xì)胞、血漿等血液成分廣泛存在，細(xì)胞間緊密連接受損； 3、原子

16、力顯微鏡掃描觀察見血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯腫脹，內(nèi)皮表面形態(tài)高低不平并存在“空洞樣”缺損； 4、免疫組織化學(xué)結(jié)果表明：正常對(duì)照組腦組織中未發(fā)現(xiàn)明顯MMP-2，MMP-9陽(yáng)性表達(dá)，AQP4可見少量表達(dá)，HICH患者血腫周圍腦組織中AQP4，MMP-2及MMP-9表達(dá)均顯著性升高，尤其是AQP4的陽(yáng)性表達(dá)升高最為顯著(P＜0.001)，并且在小血管及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中均見大量表達(dá)； 5、RT-PCR結(jié)果表明：AQP4、MMP-2及MMP