核素顯像檢測肺動(dòng)脈-下肢靜脈血栓及診斷肺栓塞的實(shí)驗(yàn)和臨床研究.pdf

1、第一部分，99mTc標(biāo)記的P4-DMP444與DMP444血栓顯像的對(duì)比研究
　　 目的：
　　 本研究使用犬下肢深靜脈血栓(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)模型對(duì)經(jīng)肝素預(yù)處理和未經(jīng)肝素預(yù)處理的犬模型進(jìn)行血栓顯像，目的是探索99mTc標(biāo)記的P4-DMP444和DMP44的生物學(xué)特性（生物分布、排泄動(dòng)力學(xué)、血栓顯像的效能）以及是否經(jīng)肝素治療會(huì)影響血栓對(duì)99m

2、Tc-P4-DMP444的攝取。
　　 方法：
　　 選用16只SD大鼠別在注藥5,30，60和120min后，用過量的戊巴比妥鈉(200mg/kg)處死。血液的樣本從大鼠的心臟中提取。分別獲得大鼠的腦、眼睛、心臟、脾臟、肺、肝臟、腎臟、肌肉和腸，生理鹽水洗凈，吸水干燥組織，稱重，計(jì)算器官攝取放射性示蹤劑的單位質(zhì)量注射劑量百分比(％ID/g)。選用5只雜種犬，分別制備左下肺動(dòng)脈血栓和右股靜脈血栓動(dòng)物模型。注射顯像劑后即刻

3、(30s)、2min、3min、4min、5min、10min、15min、30min、60min、90min和120min分別取靜脈血2mL，稱重并測放射性計(jì)數(shù)，以注射后即刻的血液放射性計(jì)數(shù)為100%，計(jì)算99mTc-P4-DMP444和99mTc-DMP444的血液清除率。注射后15min、30min、60min、90min和120min，分別進(jìn)行胸部及下肢平面顯像。應(yīng)用勾畫“感興趣”區(qū)(ROI)的方法，分別計(jì)算肺血栓朋市本底(PE

4、/lung)和股靜脈血栓/肌肉本底(DVT/muscle)的放射性比值。顯像結(jié)束后，取出血栓分別測定肺動(dòng)脈血栓和股靜脈血栓攝取99mTc-P4-DMP444和99mTc-DMP444的%ID/g。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)均值的變化用單向重復(fù)測量方差分析檢驗(yàn)(one-wayrepeated-measuresANOVAtest)。兩種示蹤劑的比較用雙向ANOVA檢驗(yàn)(two-wayANOVAtest)。
　　 結(jié)果：
　　 PEG4鏈

5、代替CA鏈可以增強(qiáng)放射性示蹤劑在大鼠和犬血液與正常器官的清除動(dòng)力學(xué)。DVT模型和PE模中血栓對(duì)99mTc-P4-DMP444和99mTc-DMP444的攝取相似，PEG4鏈對(duì)增強(qiáng)活化血小板膜糖蛋白(plateletmembraneglycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體對(duì)RGD鏈親和力并沒有太大影響。盡管在2h的實(shí)驗(yàn)過程中99mTc-P4-DMP444較99mTc-DMP444在大鼠和犬的血液、心臟、肺和肌肉的積聚少、血栓/肺本底

6、(PE/lung)放射性比值和股靜脈血栓/肌肉本底(DVT/muscle)放射性比值略有差異，但是儀一個(gè)PEG4鏈并不足以鮮明地改變血栓與本底之間的對(duì)比度。經(jīng)肝素治療后的犬DVT和PE模型進(jìn)行血栓顯像，血栓對(duì)99mTc-P4-DMP444的攝取大大減低。
　　 結(jié)論：
　　 對(duì)于顯像前未經(jīng)抗凝治療的患者，99mTc-P4-DMP444和99mTc-DMP444是非常理想的檢測DVT和PE的新型血栓顯像劑。
　　

7、第二部分，慢性血栓栓塞性肺高壓肺通氣/灌注顯像與多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影的前瞻性診斷對(duì)比研究
　　 目的：
　　 比較肺通氣/灌注（V/Q）顯像與多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(Computedtomographypulmonaryangiography，CTPA)對(duì)慢性血栓栓塞性肺高壓(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)的診斷效能。
　　 方法：
　　

8、 疑診為CTEPH的肺動(dòng)脈高壓連續(xù)患者133例（男性54例、女性79例，平均年齡43.1±14.9歲）。所有入選的患者在7天之內(nèi)接受V/Q顯像、CTPA和肺動(dòng)脈造影檢查，以肺動(dòng)脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性。V/Q顯像結(jié)果包括CTEPH高度可能性、中度可能性和低度可能性；CTPA圖像分析包括CTEPH陽性（一個(gè)或多個(gè)肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損）、陰性（肺動(dòng)脈內(nèi)無充盈缺損）和不能診斷（不能判定肺栓塞陽性或陰性）三種結(jié)果。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)分析兩

9、種診斷方法結(jié)果的一致性，應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)來分析兩種診斷方法結(jié)果之間的差異性。
　　 結(jié)果：
　　 全部133例患者經(jīng)右心導(dǎo)管檢查均證實(shí)存在明顯的肺動(dòng)脈高壓(mPAP＞25mmHg),51例患者被最終確診為CTEPH(38.3%)。其余82例中，60例診斷為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，19例診斷為肺血管炎,3例為房間隔缺損。V/Q顯像以高度可能性作為CTEPH陽性標(biāo)準(zhǔn)，V/Q顯像的靈敏度為96.1%(49/51)、特異度為7

10、5.6%(62/82)、準(zhǔn)確度為83.5%、陽性預(yù)測值為71.0%、陰性預(yù)測值為96.9%；V/Q顯像以高度和中度可能性均作為CTEPH陽性標(biāo)準(zhǔn)，V/Q顯像的靈敏度為100%(51/51)，特異度為73.2%(60/82)、準(zhǔn)確度為83.5%、陽性預(yù)測值為69.9%、陰性預(yù)測值為100%;CTPA的靈敏度為92.2%(47/51)，特異度為92.7%（76/82）、準(zhǔn)確度為92.5%，陽性預(yù)測值為88.7%，陰性預(yù)測值為95.0%。V/

11、Q顯像以高度可能性作為CTEPH陽性標(biāo)準(zhǔn)，V/Q顯像與CTPA的診斷符合率為80.5%(107/133)(Kappa=0.612，P＜0.001)，而以高度和中度可能性均作為CTEPH陽性標(biāo)準(zhǔn)，則兩者符合率為80.5%(107/133)（Kappa=0.677，P＜0.001）。
　　 結(jié)論：
　　 對(duì)于CTEPH的診斷，V/Q顯像具有較高的靈敏度；而CTPA則具有較高的特異度，特別是對(duì)于肺血管炎等其它類型肺動(dòng)脈高壓疾病

12、具有較好的鑒別能力，兩者結(jié)合應(yīng)用可能有助于進(jìn)一步提高CTEPH診斷的準(zhǔn)確性。
　　 第三部分，核素肺灌注顯像與CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的多中心對(duì)比研究
　　 目的：
　　 核素肺灌注顯像結(jié)合肺栓塞診斷前瞻性調(diào)查研究(TheProspectiveInvestigativeStudyofAcutePulmonaryEmbolismDiagnosis，PISA-PED)與肺栓塞診斷前瞻性研究Ⅱ(ProspectiveI

13、nvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPEDⅡ)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與CT肺動(dòng)脈造影(ComputedTomographyPulmonaryAngiography，CTPA)對(duì)肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)診斷效能的比較。
　　 方法：
　　 前瞻性納入544例連續(xù)性疑似PE患者。所有患者均行核素肺灌注顯像、CTPA及胸部X線檢查。CTPA和V/Q顯像檢查的間隔時(shí)

14、間不超過3天。不能被無創(chuàng)性檢查證實(shí)有PE或排除PE的患者接受肺動(dòng)脈造影檢查。所有肺灌注圖像結(jié)合PISA-PED評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與PIOPEDⅡ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師各自進(jìn)行閱讀和分析，CTPA圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行閱讀和分析。肺灌注顯像與CTPA的判讀結(jié)果分為PE陽性、陰性和不能診斷。最終診斷的確定由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料、所有可用的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床治療方法及隨訪6個(gè)月的結(jié)果等采用臨床綜合診斷。Ka

15、ppa檢驗(yàn)分析不同檢查方法結(jié)果的一致性，應(yīng)用x2檢驗(yàn)來分析2種方法診斷結(jié)果之間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 544例患者中321被最終診斷為PE。Well's評(píng)分結(jié)果顯示218例患者(218/544,40.1%)為PE低度可能性（Well's評(píng)分＜2），236例患者(236/544,43.4%)為PE中度可能性（Well's評(píng)分2～6），90例患者(90/544，16.5%)為PE高度可

16、能性(Well's評(píng)分＞6)。結(jié)合PISA-PED評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)肺灌注顯像的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為86.0%、81.2%、86.8%、80.1%。結(jié)合PIOPEDⅡ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)肺灌注顯像的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為85.1%、82.5%、88.1%、78.4%。CTPA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.7%、93.4%、94.9%、77.3%。PIOPEDⅡ和CTPA“不能診斷”的結(jié)果非常

17、多，但是，PISAPED卻沒有“不能診斷”的結(jié)果(P＜0.05)。排除“不能診斷”的結(jié)果，PIOPEDⅡ和PISAPED之間的一致性非常好(Kappa=0.97)，PIOPEDⅡ和CTPA結(jié)果為中度一致(Kappa=0.59)，PISAPED和CTPA結(jié)果也為中度一致(Kappa=0.58)。
　　 結(jié)論
　　 PISA-PED與PIOPEDⅡ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷PE的準(zhǔn)確性相似，無不能診斷的結(jié)果，且成本低、放射性劑量低，可作為

18、疑似肺栓塞患者的一線檢查方法。
　　 第四部分，肺通氣/灌注斷層顯像與平面顯像診斷肺栓塞的前瞻性對(duì)比研究
　　 目的：
　　 比較V/Q平面顯像與V/Q斷層顯像對(duì)于可疑肺栓塞患者的診斷效能。
　　 方法：
　　 前瞻性地納入急性肺栓塞疑診患者(Well's評(píng)分≥2或D-=聚體≥500μL)114例，男43例，女71例，平均年齡(56±16)歲。入選患者在1天內(nèi)完成V/Q斷層顯像和平面顯像。采用一日

19、法顯像，先進(jìn)行肺通氣平面顯像，然后進(jìn)行肺通氣斷層顯像，隨后進(jìn)行肺灌注斷層顯像，最后進(jìn)行肺灌注平面顯像。V/Q平面顯像依據(jù)修訂后PE診斷的前瞻性研究(modifiedprospectiveinvestigationofpulmonaryembolismdiagnosisⅡ，PIOPEDⅡ)標(biāo)準(zhǔn)，V/Q平面顯像圖像結(jié)果分為PE陽性、陰性和“不能診斷”。V/Q斷層顯像依據(jù)《歐洲肺栓塞診療指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)，V/Q斷層顯像圖像結(jié)果分為PE陽性、陰性

20、和“不能診斷”。所有患者均進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪，隨訪方式為電話或信件。最終診斷的確定由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料、所有可用的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床治療方法及隨訪6個(gè)月的結(jié)果等采用臨床綜合診斷。以Kappa檢驗(yàn)分析V/Q平面顯像與斷層顯像診斷結(jié)果的一致性，應(yīng)用x2檢驗(yàn)來分析2種方法診斷結(jié)果之間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 入選的全部114例患者，63例患者被最終確診為PE陽性(55.

21、3%)，其余51例患者被排除PE(44.7%)。V/Q平面顯像顯示PE陽性48例，陰性63例，“不能診斷”3例。V/Q斷層顯像顯示PE陽性55例，陰性58例，“不能診斷”1例。排除3例V/Q平面顯像“不能診斷”的患者，V/Q平面顯像的診斷靈敏度為72.6%、特異度為93.9%、準(zhǔn)確性為82.0%、陽性預(yù)測值為93.8%、陰性預(yù)測值為73.0%;排除1例斷層顯像“不能診斷”的患者，V/Q斷層顯像的診斷靈敏度為81.0%、特異度為92.0%

22、、準(zhǔn)確性為85.8%、陽性預(yù)測值為92.7%、陰性預(yù)測值為79.3%。V/Q平面顯像與斷層顯像的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值之間均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），兩種顯像方法的結(jié)果有差別（x2=92.6，P＜0.001），兩種顯像方法診斷PE高度一致（Kappa=0.91，P＜0.001）。
　　 結(jié)論：
　　 V/Q斷層顯像比V/Q平顯屈像診斷PE的靈敏度高，特異度略降低，而準(zhǔn)確性高，對(duì)肺段性尤其