廣州地區(qū)登革熱自然疫源地及傳播流行演變模式研究.pdf

1、一、研究背景：
　　 登革熱在世界范圍內(nèi)廣泛流行，曾在多個(gè)國(guó)家發(fā)生多次大流行，每次發(fā)病均高達(dá)數(shù)百萬(wàn)之多，嚴(yán)重威脅全球100多個(gè)國(guó)家約25億人口的健康，是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。在東南亞及南美洲等高發(fā)病的國(guó)家和地區(qū)，登革熱的流行大多經(jīng)歷了由輸入性為主的疫情，經(jīng)過(guò)多年流行，逐漸演變?yōu)槎鄠€(gè)型別并存，以至最終形成本地化地方性流行的過(guò)程，且流行地區(qū)和范圍不斷擴(kuò)大。
　　 在中國(guó)，除云南省報(bào)告存在登革熱自然疫源地外，其它地區(qū)尚未

2、報(bào)告存在登革熱自然疫源地。近年來(lái)，廣東省每年均出現(xiàn)登革熱病例，且福建、浙江也先后出現(xiàn)了本地感染的登革熱暴發(fā)疫情，其它省份雖然未報(bào)告本地感染登革熱病例，但報(bào)告發(fā)現(xiàn)輸入性登革熱病例的省份正在不斷增多，僅2008年就有20個(gè)省、市、自治區(qū)報(bào)告有登革熱輸入性病例發(fā)生。
　　 廣州市一直是廣東省乃至全國(guó)登革熱防控的重點(diǎn)地區(qū)，1978年至2010年先后出現(xiàn)了13個(gè)流行年份,20世紀(jì)80年代廣州地區(qū)登革熱處于較活躍的發(fā)病水平，進(jìn)入90年代中后

3、期流行強(qiáng)度基本處于較低水平，除1995年番禺沙灣鎮(zhèn)發(fā)生暴發(fā)流行外，疫情相對(duì)平靜，2001年后疫情又開始逐漸活躍，2002年、2006年和2010年發(fā)生較大規(guī)模的暴發(fā)流行。因此，廣州一直將登革熱作為重點(diǎn)防控和研究的傳染病之一。
　　 登革熱流行特征的變化，使廣州是否存在登革熱自然疫源地的問(wèn)題備受關(guān)注。近年來(lái)疫情監(jiān)測(cè)和病原生物學(xué)檢測(cè)提示廣州地區(qū)登革熱似乎有演變?yōu)楸镜鼗内厔?shì):20世紀(jì)80至90年代，廣州主要是輸入性疫情引起本地傳播流

4、行，先后出現(xiàn)過(guò)DENV-1～4型病毒株的流行。但90年代以后本地流行多以DENV-1型病毒為主，而且分析發(fā)現(xiàn)2002與2003年之間、2006與2007年之間的病毒株具有較高的同源性;2006年發(fā)生登革熱本地流行的毒株為DENV-1型，輸入病例為DENV-3型，且大部分暴發(fā)點(diǎn)疫情未發(fā)現(xiàn)與輸入病例間存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。同時(shí)，近年來(lái)對(duì)廣州地區(qū)登革熱病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分病例發(fā)病前并無(wú)外出史，當(dāng)?shù)匾辔磮?bào)告發(fā)現(xiàn)輸入病例。此外，2007年在

5、廣州從化市鄧村（為2006年登革熱一暴發(fā)點(diǎn)）捕獲的白紋伊蚊蚴蟲中檢出登革病毒核酸陽(yáng)性，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)為DENV-1型病毒。因此，有學(xué)者認(rèn)為廣州登革熱已成為本地化的一種傳染病。
　　 但是，廣州登革熱的流行究竟是潛伏于本地病毒株的循環(huán)還是外地病毒株傳入的傳播？廣州地區(qū)是否出現(xiàn)由輸入性疫情逐步向本地化疫情演變的態(tài)勢(shì)？廣州地區(qū)是否存在登革熱自然疫源地？廣州地區(qū)登革熱流行和傳播流行的規(guī)律等問(wèn)題已成為廣州地區(qū)登革熱防控亟待解決的問(wèn)題。

6、r>　　 二、研究目的：
　　 探討廣州地區(qū)登革熱傳播流行演變的規(guī)律和模式，分析其分布范圍和類型;回答廣州地區(qū)登革熱是輸入性疾病還是本地化的自然疫源性疾病，明確廣州地區(qū)是否存在登革熱自然疫源地，為建立登革熱疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)測(cè)預(yù)警機(jī)制，調(diào)整和制定登革熱防控策略提供依據(jù)，進(jìn)而提高疫情防控效率、節(jié)省社會(huì)資源、保護(hù)社會(huì)勞動(dòng)力、增進(jìn)人群健康。
　　 三、研究?jī)?nèi)容及方法：
　　 （一）研究?jī)?nèi)容
　　 (1)分析廣州

7、地區(qū)1978-2010年登革熱疫情數(shù)據(jù)，掌握不同時(shí)期登革熱流行的特征、趨勢(shì)及動(dòng)態(tài)變化;
　　 (2)調(diào)查廣州地區(qū)人群登革病毒抗體水平，研究人群隱性感染水平，評(píng)估健康人群的易感性;
　　 (3)對(duì)2001-2010年分離的登革病毒流行株進(jìn)行基因測(cè)序，建立廣州地區(qū)登革病毒分子生物學(xué)信息庫(kù)，構(gòu)建登革病毒基因進(jìn)化樹，確定流行株來(lái)源及變異;
　　 (4)調(diào)查廣州地區(qū)登革病毒主要傳播媒介白紋伊蚊的病毒攜帶情況;
　　

8、 (5)對(duì)廣州地區(qū)主要宿主動(dòng)物進(jìn)行登革病毒的感染狀況進(jìn)行調(diào)查。
　　 （二）研究方法
　　 (1)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)方法:對(duì)廣州地區(qū)登革熱疫情流行特征開展詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和分析;在新舊登革熱疫點(diǎn)以及全市設(shè)立的代表性蚊媒監(jiān)測(cè)點(diǎn)，捕獲足夠數(shù)量的白紋伊蚊成蟲或蚴蟲以及主要宿主動(dòng)物，開展登革病毒攜帶情況調(diào)查。
　　 (2)地理流行病學(xué)方法:對(duì)廣州地區(qū)登革熱病例的地理分布，毒株來(lái)源進(jìn)行描述。
　　 (3)分子流行病學(xué)方法:

9、采用C6/36細(xì)胞培養(yǎng)登革病毒，提取病毒RNA，采用RT-PCR擴(kuò)增E基因并測(cè)序，采用DNAstar軟件中的Seqman程序拼接組裝完整的E基因序列，與GenBank中的病毒參考株進(jìn)行比較，用ClustalX1.83進(jìn)行多序列比對(duì)，應(yīng)用MEGA4.0軟件采用Kimura校正模型的鄰接法構(gòu)建系統(tǒng)發(fā)生樹，分析各病毒株間的同源關(guān)系及可能來(lái)源。
　　 四、研究結(jié)果：
　　 （一）廣州地區(qū)1978～2010年不同時(shí)期登革熱流行特征

10、
　　 (1)廣州登革熱的發(fā)生經(jīng)歷了三個(gè)流行時(shí)期，出現(xiàn)13個(gè)流行年份，存在周期性間斷增多的現(xiàn)象，3至5年出現(xiàn)一個(gè)發(fā)病高峰。(2)4個(gè)型別登革病毒在廣州均先后出現(xiàn)過(guò)流行，除1991年出現(xiàn)DENV-1、DENV-4本地感染病毒株先后交替流行，2010年4個(gè)型別病毒株共同流行外，其余年份疫情均由單一型別病毒引起。(3)廣州5至12月份均有登革熱本地病例發(fā)生，存在明顯的季節(jié)性發(fā)病高峰，7至10月份為高發(fā)月份。(4)老（中心）城區(qū)發(fā)病較高

11、，城郊結(jié)合部發(fā)病次之，農(nóng)村發(fā)病較低，1978至2010年累計(jì)病例數(shù)排在前三位的是番禺區(qū)，海珠區(qū)和越秀區(qū)。(5)廣州登革熱發(fā)病率低，發(fā)病率最高的年份是1995年，發(fā)病率達(dá)83/10萬(wàn)。病死率亦低，1978年至1991年廣州因登革熱而死亡的病例累計(jì)報(bào)告12例，此后一直無(wú)因登革熱而死亡的病例報(bào)告。(6)年齡、性別分布:男女發(fā)病基本一致，發(fā)病年齡涉及全年齡組人群，但以20～40歲年齡組為主，職業(yè)以家務(wù)待業(yè)，工人和離退人員為主。(7)輸入病例時(shí)常

12、發(fā)生:2006-2010年，除1月份無(wú)輸入性病例報(bào)告外，其余月份均有輸入病例報(bào)告，輸入來(lái)源于世界各流行區(qū)，其中以東南亞國(guó)家和地區(qū)為主。輸入病例病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示4個(gè)型別登革病毒均有分離到，病例除有出境流行病學(xué)史外，且均在一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)發(fā)病。
　　 （二）廣州地區(qū)人群登革熱血清學(xué)抗體水平調(diào)查分析
　　 (1)廣州地區(qū)人群登革熱抗體水平低。共采集疫區(qū)（點(diǎn)）人群904份血清標(biāo)本，其中僅7份IgG抗體陽(yáng)性，陽(yáng)性率0.77％(7

13、/904);非疫區(qū)（點(diǎn)）人群1347份，IgG抗體陽(yáng)性3份，陽(yáng)性率0.22％(3/1347)，疫點(diǎn)和非疫點(diǎn)人群抗體陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。疫區(qū)（點(diǎn)）人群各年齡組抗體陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），非疫區(qū)（點(diǎn)）的人群各年齡組抗體陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。(2)暴發(fā)點(diǎn)人群隱性感染率較低。2009年和2010年對(duì)4個(gè)暴發(fā)點(diǎn)人群的登革熱隱性感染情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各暴發(fā)點(diǎn)人群隱性感染率較低，在0.0％～2.0％之間。

14、r>　　 （三）廣州地區(qū)登革熱分子流行病學(xué)及溯源調(diào)查和分析
　　 2001-2010年間共分離獲得登革病毒流行株130株，按年份、型別、輸入株、本地株進(jìn)行分類，開展基因測(cè)序，建立登革病毒生物信息庫(kù)，并在幾起典型的溯源調(diào)查案例中成功應(yīng)用，探明廣州地區(qū)登革病毒的來(lái)源及分子生物學(xué)特征，明確廣州地區(qū)登革熱流行的性質(zhì)及傳播流行規(guī)律:
　　 (1)2006年共分離培養(yǎng)DENV-1型病毒10株，其中2例輸入病毒株分別來(lái)自印尼和多米尼

15、加，均與廣州本地流行株無(wú)關(guān)聯(lián)，系統(tǒng)發(fā)生樹分析表明2006年DENV-1代表分離株GZ06/1707與柬埔寨（1998年）、泰國(guó)（2001年）和緬甸（2001年）流行株接近。
　　 (2)對(duì)2009年廣州DENV-1型病毒流行株E基因序列分析，發(fā)現(xiàn)4株DENV-1型病毒核苷酸序列同源性在90.5％～100％之間，同源性比較和系統(tǒng)發(fā)生樹提示病毒株09/GZ/11562和09/GZ/11534與GZ061707（2006年）、FJ23

16、1/04(2004年)有較高同源性，甚至09/GZ/11562與GZ061707為相同的氨基酸序列。
　　 (3)對(duì)廣州2009年新現(xiàn)7株DENV-3型病毒E基因序列分析發(fā)現(xiàn)，病毒株1081、1483、10806毒株核苷酸（氨基酸）同源性在99.9～100％(99.8～100％)之間，而病毒株10616、11144、11194、13105毒株核苷酸（氨基酸）序列同源性在99.7～100％(99.8～100％)之間。此外，該7株D

17、ENV-3型毒株與2株中國(guó)流行株98TW407（1998年）、80-2（1980年）比較，發(fā)現(xiàn)病毒株1081、1483、10806株與中國(guó)廣西80-2株的核苷酸（氨基酸）序列相似度在99.5～99.6％(99.4～99.6％)之間，與GenBank中28株全球不同地區(qū)的DENV-3型E基因序列繪制系統(tǒng)系統(tǒng)發(fā)育樹，表明1081、1483、10806株屬于東南亞/南太平洋型，10616、11144、11194、13105株屬于印度次大陸型。

18、
　　 (4)對(duì)2010年廣州景泰街一起DENV-4型登革熱暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查和分析，分離到的5株DENV-4型登革病毒核苷酸同源性在99.9％-100％之間，其中CH/Guangzhou10660/2010病毒株與日本2002年分離的泰國(guó)輸入株02-12-1HuNIID核苷酸同源性最高，達(dá)98.9％，其次為印度尼西亞2004年分離的SW36i株，核苷酸同源性為98.8％，而與廣州1990年GuangzhouB5株的核苷酸同源性僅93

19、.9％。E基因系統(tǒng)發(fā)育樹也表明CH/Guangzhou10660/2010株與上述同源性較高的毒株關(guān)系最近，而與泰國(guó)1977年ThD4-0087/77株、1991年ThD4-0348/91株、2001年ThD4-0485/01株、廣州1990年GuangzhouB5株親緣關(guān)系較遠(yuǎn)，與泰國(guó)1997年ThD4-0017/97株和ThD4-0476/97株親緣關(guān)系最遠(yuǎn)。
　　 (5)對(duì)2009年新現(xiàn)和2010年再現(xiàn)的13株DENV-3

20、病毒進(jìn)行同源性分析發(fā)現(xiàn)，2010年除10/GZ/10549毒株與其外5株有8.9％-9.3％核苷酸差異和3.3％-4.5％氨基酸序列的差異外，其外5株DENV-3型病毒核苷酸同源性在99.5％-100％之間，而推導(dǎo)氨基酸一致性在98.7％-100％間。2009年7株分屬基因Ⅰ型和Ⅲ型，分別與菲律賓和日本分離株相近。2010年6株也分屬基因Ⅰ型和Ⅲ型，分別與印度尼西亞和坦桑尼亞相近。
　　 (6)對(duì)2010年全年14株DENV-4

21、病毒核昔酸序列的同源性在99.9％-100％之間，推測(cè)的氨基酸序列同源性100％，選取代表株GZ/2010/11580與廣東佛山1978年DENV-4流行株(CN78-56)、廣州1990年流行株(B5)、Indonesia2004年(SW38i)，Indonesia2007年(0712aTw)流行株，以及森林株P(guān)7321120b，進(jìn)行同源分析，發(fā)現(xiàn)廣州2010年DENV-4毒株與印度尼西亞2004年SW38i毒株、2007年0712a

22、Tw毒株同源性較高，基因進(jìn)化分析提示GZ/2010/11580離SW38i，0712aTw最近，屬于同一分支。
　　 (7)對(duì)廣州2001-2010年廣州90株登革病毒分離株進(jìn)行總體溯源分析表明:廣州多數(shù)病毒株與東南亞國(guó)家或地區(qū)先前流行的分離株相近。如DENV-1:2002年分離株與印度尼西亞1998年分離株近似，2007年分離株與2004年馬來(lái)西亞行株相近，2008年分離株與越南2003年分離株相近;2010年DENV-2分離

23、株與2006年越南分離株相近似;2010年廣州DENV-3分離株與2007年印度尼西亞分離株相近似;而2010年廣州DENV-4分離株與2004年馬來(lái)西亞分離株相近。
　　 （四）廣州地區(qū)登革熱傳播媒介登革病毒攜帶調(diào)查研究
　　 對(duì)采自廣州地區(qū)不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)和疫點(diǎn)的白紋伊蚊幼蟲或成蚊標(biāo)本采用RT-PCR方法進(jìn)行病毒攜帶檢測(cè):2005年至2007年共采集檢測(cè)白紋伊蚊幼蟲493批次，除在2006年8月份檢出1批陽(yáng)性樣本，2007

24、年一采自舊疫點(diǎn)的蚊蟲中檢出2份病毒核酸陽(yáng)性標(biāo)本外，其余標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果均為陰性，陽(yáng)性標(biāo)本經(jīng)測(cè)序鑒定均為DENV-1型。而在2008年-2010年連續(xù)三年，在廣州24個(gè)自然環(huán)境監(jiān)測(cè)點(diǎn)（包括外環(huán)境和民居室內(nèi)，以登革熱新舊疫點(diǎn)為主）采集白紋伊蚊幼蟲標(biāo)本，共獲得白紋伊蚊標(biāo)本658批，登革病毒RT-PCR檢測(cè)結(jié)果全部為陰性。
　　 （五）自然環(huán)境中主要宿主動(dòng)物調(diào)查研究
　　 共采集檢測(cè)動(dòng)物血液或腦細(xì)胞標(biāo)本1653份，其中狗血液標(biāo)本26

25、6份，鼠血液標(biāo)本916份、豬血液標(biāo)本300份，貓血液標(biāo)本121份，蝙蝠腦細(xì)胞標(biāo)本50份，陽(yáng)性對(duì)照均能擴(kuò)增出相應(yīng)的條帶，但經(jīng)重復(fù)驗(yàn)證后，最終確認(rèn)全部采集的動(dòng)物標(biāo)本登革病毒RT-PCR檢測(cè)結(jié)果均為陰性。
　　 五、研究結(jié)論：
　　 通過(guò)對(duì)廣州地區(qū)1978～2010年登革熱疫情流行特征及趨勢(shì)的分析，對(duì)登革熱疫點(diǎn)地區(qū)和非疫點(diǎn)地區(qū)人群登革病毒抗體水平的血清學(xué)調(diào)查，自然環(huán)境中主要傳播媒介白紋伊蚊登革病毒攜帶的調(diào)查，以及自然環(huán)境中主要

26、宿主動(dòng)物登革病毒感染狀況的調(diào)查，特別是運(yùn)用分子生物學(xué)檢測(cè)和分析技術(shù)對(duì)歷年來(lái)獲取的病毒株進(jìn)行的幾起典型案例的同源性或溯源分析表明:當(dāng)前廣州地區(qū)登革熱流行仍屬“輸入或因輸入引起本地傳播流行”特征，尚未“本地化”或演變?yōu)榈歉餆嶙匀灰咴吹?。主要依?jù)如下:(1)病例性別和年齡分布無(wú)明顯差異，發(fā)病年齡以20-40歲青壯年為主，而非以嬰幼兒等低年齡為主;(2)廣州地區(qū)人群登革病毒抗體水平低，人群普遍易感，暴發(fā)點(diǎn)地區(qū)人群隱性感染率亦較低，呈現(xiàn)感染即發(fā)病

27、的特征，這亦與一傳染性疾病呈現(xiàn)本地化流行的人群抗體水平特征不符;(3)對(duì)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)傳播媒介白紋伊蚊樣品連續(xù)六年的監(jiān)測(cè)和檢測(cè)表明，除2006年和2007年有2批次標(biāo)本PCR檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性外，其余蚊媒標(biāo)本登革病毒PCR檢測(cè)結(jié)果均為陰性，未發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)自然環(huán)境中白蚊伊蚊攜登革病毒越冬或經(jīng)卵傳遞的生物學(xué)證據(jù);(4)自然環(huán)境中主要宿主動(dòng)物登革病毒攜帶檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)感染登革病毒的證據(jù);(5)對(duì)廣州地區(qū)近年來(lái)幾起典型案例所分離獲取的登革病毒E基因序列的分

28、析顯示廣州地區(qū)登革病毒分離株同非洲、美洲，尤其是東南亞國(guó)家和地區(qū)的分離流行株高度同源，關(guān)聯(lián)性較高。
　　 綜上所述，廣州地區(qū)登革熱流行仍是輸入疫情引發(fā)本地感染的流行態(tài)勢(shì)，并未成為為本土化疫情，演變登革熱自然疫源地。但廣州存在有利于登革熱流行的自然和社會(huì)因素條件:(1)地處亞熱帶，年平均氣溫高，降雨量大，氣候條件適合登革熱傳播媒介白蚊伊蚊的生長(zhǎng)，客觀上利于登革熱疫情的發(fā)生;(2)人口流動(dòng)越來(lái)越頻繁，疫情的國(guó)外輸入及區(qū)域間傳播風(fēng)險(xiǎn)和