政府、醫(yī)院與患者三者互動(dòng)關(guān)系中的中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制策略研究.pdf

1、研究目的：
　　 分析醫(yī)療費(fèi)用控制過(guò)程中政府、醫(yī)院、患者的行為特點(diǎn)及其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響，建立行為模型；理論上構(gòu)建醫(yī)療費(fèi)用控制中政府、醫(yī)院、患者間層次委托代理體系，并提供相應(yīng)的政策解釋，探索政府、醫(yī)院、患者和諧互動(dòng)機(jī)制，為政府解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快問(wèn)題提供決策依據(jù)和新的政策思路，從而為實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧發(fā)展提供政策依據(jù)。
　　 研究方法：
　　 文獻(xiàn)研究法：查閱大量國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展情況及控制，政府、醫(yī)院和患者博弈

2、方面的公開(kāi)文獻(xiàn)和研究成果。
　　 深入訪談法：本研究在醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)主體的行為、行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響、調(diào)查內(nèi)容等方面進(jìn)行了反復(fù)的訪談和嚴(yán)格的論證，在同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)管學(xué)院、醫(yī)院院長(zhǎng)、衛(wèi)生局管理人員等專家的參與下完成。
　　 問(wèn)卷調(diào)查法：采用規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查，針對(duì)政府代表、醫(yī)院管理者和患者分別設(shè)計(jì)問(wèn)卷，以獲得三方在控費(fèi)過(guò)程中行為特征及其影響因素的相關(guān)信息。
　　 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法：?jiǎn)我蛩胤治觯河?jì)數(shù)資料的卡方檢驗(yàn)；多

3、因素分析：非條件Logistic回歸分析。調(diào)查問(wèn)卷采用Microsoft Office Excel2003錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS11.5處理所有數(shù)據(jù)。
　　 研究結(jié)果：
　　 1.醫(yī)療費(fèi)用控制相關(guān)主體政府行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
　　 政府行為的理論分析結(jié)果顯示：政府的價(jià)值在于維護(hù)和發(fā)展社會(huì)公共利益，其行為的目標(biāo)取向是保持社會(huì)的和諧與穩(wěn)定的發(fā)展。但是在現(xiàn)實(shí)生活中，政府利益除了可以代表公共利益,同時(shí)也可以代表政府自身權(quán)力的

4、利益,這就容易形成政府行為兩難困境，當(dāng)政府利益超越了公共利益，政府行為就表現(xiàn)為政府功能缺位或功能限度。
　　 政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的行為實(shí)證分析結(jié)果顯示：在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革時(shí)期，對(duì)政府來(lái)說(shuō)，一方面要采用在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“萬(wàn)能政府”的做法和相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策以維持政府作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的主導(dǎo)地位，另一方面，政府的財(cái)政能力卻很難滿足衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展和人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高的要求。
　　 政府在醫(yī)療費(fèi)用控制過(guò)程

5、中的行為分析結(jié)果顯示：政府也陷入利益困境之中——既要考慮自身經(jīng)濟(jì)財(cái)力又要考慮解決患者看病貴的問(wèn)題。
　　 2.醫(yī)療費(fèi)用控制相關(guān)主體醫(yī)院行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
　　 醫(yī)院行為的分析結(jié)果顯示：醫(yī)院的行為價(jià)值取向往往具有雙重性，一是追求經(jīng)濟(jì)效益；二是體現(xiàn)社會(huì)效益。
　　 醫(yī)院實(shí)證研究結(jié)果顯示：1998-2005年衛(wèi)生部綜合醫(yī)院總收入與總支出是同步增加的，并且其業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入幾乎重合。醫(yī)院服務(wù)提供數(shù)量增加不多，速度也不快，

6、明顯低于醫(yī)院收入速度的增加。每個(gè)醫(yī)生的工作負(fù)荷增長(zhǎng)速度逐年下降，甚至不再增長(zhǎng)的同時(shí)，他們的年業(yè)務(wù)收入?yún)s快速增長(zhǎng)。每門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用和出院者日床位費(fèi)用以及出院者平均醫(yī)療費(fèi)用在逐年上升，即單位服務(wù)費(fèi)用在上升。出院者人均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中藥品和檢查費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例增長(zhǎng)緩慢，有下降的趨勢(shì)。
　　 3、醫(yī)療費(fèi)用控制相關(guān)主體患者行為的分析
　　 門(mén)診患者控費(fèi)意識(shí)在年齡、收入分布上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院患者控費(fèi)意識(shí)在文化、收入戶口分

7、布上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門(mén)診和住院患者的控費(fèi)意識(shí)在性別、職業(yè)、居住地和醫(yī)保形式分布方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門(mén)診和住院患者控費(fèi)意識(shí)在治療情況分布方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 門(mén)診患者和住院患者關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用信息在醫(yī)保方面分布上的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用信息。住院患者看病時(shí)選擇醫(yī)生的情況在控費(fèi)意識(shí)分布方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 門(mén)診患者檢查情況在控費(fèi)意識(shí)方面上的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在醫(yī)保形式方面上差異

8、有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義。住院患者檢查情況在控費(fèi)意識(shí)分布情況方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)檢查的態(tài)度方面，門(mén)診患者在醫(yī)保方面上和控費(fèi)意識(shí)方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 門(mén)診患者要求醫(yī)生開(kāi)便宜藥在控費(fèi)意識(shí)分布方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門(mén)診和住院患者選藥情況在控費(fèi)意識(shí)分布方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門(mén)診和住院患者在就診醫(yī)院藥房買藥情況在控費(fèi)意識(shí)分布方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院患者選擇醫(yī)療耗材在控費(fèi)意識(shí)分布方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　

9、 非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示影響門(mén)診患者控費(fèi)意識(shí)的因素與月收入、關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用信息及藥品選擇有關(guān)；影響住院患者控費(fèi)意識(shí)的因素與月收入和在就診醫(yī)院買藥有關(guān)。
　　 研究結(jié)論
　　 1．提出了醫(yī)療費(fèi)用控制中政府行為的特點(diǎn)，即政府是醫(yī)療費(fèi)用控制政策供給的主體；政府是宏觀調(diào)控的主體；醫(yī)療費(fèi)用控制中政府行為具有公益性。并根據(jù)其行為特點(diǎn)構(gòu)建了政府控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)模型。
　　 2．醫(yī)院在響應(yīng)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制政策自覺(jué)采

10、取措施降低藥品和檢查費(fèi)用的同時(shí)，醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入的增加是依靠次均費(fèi)用的提高而增加的。根據(jù)上述結(jié)論提出了醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用模型和醫(yī)院增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用模型。
　　 3．提出患者在醫(yī)療費(fèi)用控制中的特點(diǎn)即主動(dòng)性和被動(dòng)性。在關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用信息方面，兩者的選擇是一致的——門(mén)診和住院患者均主動(dòng)關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用。而在選擇檢查方面、選擇藥物方面和看病后在就診醫(yī)院購(gòu)買藥品的情況，具有控費(fèi)意識(shí)的兩者選擇也是一樣的，均為聽(tīng)從醫(yī)生安排，都表現(xiàn)出控費(fèi)的被動(dòng)性。這在非條件

11、Logistic回歸分析中也得到驗(yàn)證。這個(gè)結(jié)果一方面證實(shí)了患者因?yàn)榻】祫傂孕枨蠖鴮?dǎo)致藥品和檢查的選擇的被動(dòng)性；另一方面說(shuō)明醫(yī)生具有信息優(yōu)勢(shì)，有出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)因素。根據(jù)上述研究構(gòu)建了患者增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用的行為模型。
　　 4．醫(yī)療費(fèi)用控制中政府、醫(yī)院、患者和諧互動(dòng)機(jī)制研究
　　 結(jié)合理論研究與實(shí)證的分析結(jié)果的探討，本文最后總結(jié)了醫(yī)療費(fèi)用控制患者、政府及醫(yī)院的委托代理關(guān)系體系。這一委托代理體系存在著如下幾組委托代理關(guān)系：醫(yī)療

12、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與患者；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院；患者與醫(yī)療服務(wù)提供者；患者與政府；政府與醫(yī)院以及與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。然后根據(jù)這一委托代理關(guān)系體系，從系統(tǒng)的角度，研究三者之間的相互之間的關(guān)系，探討博弈行為背后的深層次問(wèn)題，構(gòu)建三方的醫(yī)療費(fèi)用控制和諧互動(dòng)機(jī)制。這一互動(dòng)機(jī)制考慮了不同關(guān)系與具體的策略之間的交互關(guān)系，同時(shí)能夠反映隨著相關(guān)主體的變化，控制醫(yī)療費(fèi)用策略發(fā)生的變化。
　　 5．構(gòu)建了醫(yī)院自我激勵(lì)約束機(jī)制的框架，概括為建立和完善醫(yī)院內(nèi)部的制度、

13、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入、構(gòu)建和諧的醫(yī)院文化、醫(yī)生品質(zhì)的鑒別四個(gè)方面。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)與約束機(jī)制的建設(shè)包括以下幾方面：改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)；設(shè)計(jì)管理者報(bào)酬機(jī)制；營(yíng)造競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)約束；建立管理者的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，加強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)約束；建立科學(xué)的醫(yī)院文化；加強(qiáng)醫(yī)生的道德品質(zhì)鑒別。
　　 6．根據(jù)委托代理關(guān)系以及互動(dòng)機(jī)制構(gòu)建政府醫(yī)療費(fèi)用控制政策框架。其價(jià)值取向“以民為本，政府主導(dǎo)，系統(tǒng)控制，制度創(chuàng)新，道德培育”。政策框架

14、內(nèi)容包括：政府決策維度有加強(qiáng)政府投入，體現(xiàn)政府職責(zé)；建構(gòu)政府管制的法律體系；進(jìn)一步深入改革藥品集中招標(biāo)制度；盡快建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的配套制度。醫(yī)院決策維度有建立醫(yī)院自我激勵(lì)約束機(jī)制；改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度；強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控制度建設(shè)；建立縮小醫(yī)療信息不對(duì)稱的制度；建立治理商業(yè)賄賂工作機(jī)制；設(shè)立資格處罰制，從制度上約束、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的行為?；颊邲Q策維度有建立科學(xué)的醫(yī)療救助工作機(jī)制，保障弱勢(shì)人群的基本醫(yī)療服務(wù)需求；建