政府醫(yī)療管制模式重構(gòu)研究.pdf

1、本文在吸收和借鑒前人研究成果的基礎(chǔ)上，把研究的范圍定格在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域(狹義醫(yī)療衛(wèi)生)的政府管制模式重構(gòu)問題上，并堅(jiān)持從一般到特殊，從理論到實(shí)踐的基本分析思路，運(yùn)用規(guī)范分析與實(shí)證分析相結(jié)合、理論構(gòu)筑與理論應(yīng)用相結(jié)合的基本分析方法，始終以醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?yàn)槭裁匆约叭绾胃母锖椭貥?gòu)政府管制模式為主題展開研究。力圖形成一個(gè)較為完整的醫(yī)療管制模式改革與重構(gòu)理論框架，為中國醫(yī)療管制模式改革提供理論和政策參考。 本文的基本內(nèi)容和結(jié)構(gòu)安排如下：

2、 第1章，緒論。包括相關(guān)概念和研究范圍界定、相關(guān)文獻(xiàn)綜述、研究主題、研究思路與方法以及邏輯結(jié)構(gòu)安排等內(nèi)容。 第2章，理論與實(shí)踐的回顧與反思。本章在對(duì)主流管制理論和實(shí)踐進(jìn)行回顧與反思的基礎(chǔ)上，借助新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)權(quán)理論和“公共領(lǐng)域”范疇形成了一個(gè)有關(guān)政府管制模式重構(gòu)的一般性理論假說和基本分析框架，即：“公共領(lǐng)域管制”假說和“范圍界定—方式選擇—機(jī)制設(shè)計(jì)”分析框架。 (1)“公共領(lǐng)域管制”假說?！肮差I(lǐng)域”是指產(chǎn)權(quán)沒有得到

3、界定，因而使市場(chǎng)機(jī)制無法發(fā)揮作用的領(lǐng)域?！肮差I(lǐng)域”范疇是解釋各種市場(chǎng)失靈和政府管制邊界的一致性理論基礎(chǔ)，也是管制模式重構(gòu)中管制方式選擇和管制機(jī)制設(shè)計(jì)的重要依據(jù)?！肮差I(lǐng)域”的范圍與邊界決定了政府管制的范圍與邊界。理解管制模式重構(gòu)的基本邏輯是：產(chǎn)權(quán)清晰—非公共領(lǐng)域—放松(或取消)管制；產(chǎn)權(quán)不清(模糊)—公共領(lǐng)域—強(qiáng)化或重構(gòu)管制。 (2)政府管制模式重構(gòu)：“范圍界定—方式選擇—機(jī)制設(shè)計(jì)”分析框架。本文將“公共領(lǐng)域”區(qū)分為“非公共領(lǐng)

4、域”(私人領(lǐng)域)、“不確定性公共領(lǐng)域”和“確定性公共領(lǐng)域”三類。通過分析認(rèn)為，針對(duì)不同的“公共領(lǐng)域”，可分別選擇不同的管制方式及相應(yīng)的管制機(jī)制，以重構(gòu)管制模式及其制度體系。分析政府管制模式重構(gòu)的基本邏輯是：首先要確定政府管制的范圍和管制方式選擇的依據(jù)(公共領(lǐng)域)，然后根據(jù)管制方式的特點(diǎn)對(duì)管制方式進(jìn)行選擇；最后選擇或設(shè)計(jì)與管制方式相對(duì)應(yīng)的具體管制機(jī)制。 第3章，管制范圍界定與管制方式選擇。通過分析醫(yī)療市場(chǎng)中的各種公共領(lǐng)域，界定政府

5、醫(yī)療管制的范圍；進(jìn)而探討政府醫(yī)療管制模式所應(yīng)具有的管制方式組合。得出基本結(jié)論是：醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)“非公共領(lǐng)域”、“不確定性公共領(lǐng)域”和“確定性公共領(lǐng)域”同時(shí)并存的特殊市場(chǎng)；相應(yīng)地，醫(yī)療市場(chǎng)的政府管制模式應(yīng)當(dāng)是一種由直接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療管制方式以外的各種間接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療管制方式和社會(huì)性醫(yī)療管制方式共同組成的有機(jī)整體，是一種政府與市場(chǎng)有機(jī)結(jié)合的“管制—競爭”型模式。 (1)醫(yī)療市場(chǎng)中的非公共領(lǐng)域是直接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療管制放松的重要依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)的私

6、人產(chǎn)品性質(zhì)決定了醫(yī)療市場(chǎng)中“非公共領(lǐng)域”的存在?！胺枪差I(lǐng)域”是醫(yī)療市場(chǎng)競爭的基礎(chǔ)。醫(yī)療市場(chǎng)的有效競爭在一定程度上有利于醫(yī)療信息傳遞和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)的確立，具有抑制誘導(dǎo)需求行為、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量提高的作用。而醫(yī)療服務(wù)的政府直接供給和直接價(jià)格與準(zhǔn)入管制卻往往會(huì)導(dǎo)致行政性壟斷和價(jià)格機(jī)制僵化，從而抑制市場(chǎng)競爭，造成醫(yī)療服務(wù)供給不足、效率低下。更為重要的是，通過運(yùn)用一個(gè)由價(jià)格和準(zhǔn)入同時(shí)構(gòu)成的二元管制機(jī)制模型對(duì)直接經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療管制機(jī)制所進(jìn)行分析

7、表明，醫(yī)療市場(chǎng)的直接價(jià)格與準(zhǔn)入管制機(jī)制具有不穩(wěn)定性，不僅難以消除醫(yī)療市場(chǎng)的逆向選擇和誘導(dǎo)需求行為，而且還有可能強(qiáng)化市這種不良行為，造成社會(huì)福利損失。因此，針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的直接經(jīng)濟(jì)性管制應(yīng)當(dāng)放松甚至取消。 (2)在一定條件下，醫(yī)療市場(chǎng)中的“不確定性公共領(lǐng)域”可以通過間接管制方式(包括間接經(jīng)濟(jì)性和間接社會(huì)性管制方式)得以治理。直接經(jīng)濟(jì)管制的放松并不意味著醫(yī)療市場(chǎng)不需要政府管制。在醫(yī)療市場(chǎng)中，由于壟斷、信息不對(duì)稱等問題的存在，有可能發(fā)生

8、的濫用市場(chǎng)勢(shì)力行為、不完全契約風(fēng)險(xiǎn)(如醫(yī)患糾紛)和道德風(fēng)險(xiǎn)行為(如誘導(dǎo)需求)等。這將導(dǎo)致“不確定性公共領(lǐng)域”的產(chǎn)生。考慮到間接管制方式既具有規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，約束醫(yī)療服務(wù)行為，又有不直接干預(yù)微觀醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，能夠保證市場(chǎng)有效競爭，維護(hù)市場(chǎng)秩序的特點(diǎn)。因此，在產(chǎn)權(quán)的界定成本和司法訴訟成本等交易成本較低的情況下，這種“不確定性公共領(lǐng)域”可以通過以法律制度為基礎(chǔ)的間接管制方式加以克服和消除。但是，在產(chǎn)權(quán)的界定成本和司法訴訟成本等交易成本較高的

9、情況下，這種“不確定性公共領(lǐng)域”就不再具有“不確定”的性質(zhì)，而是“確定性公共領(lǐng)域”。這是單純的間接管制方式所難以消除的。還需要選擇其他管制方式來補(bǔ)充間接管制方式的不足，以治理這種公共領(lǐng)域。 (3)醫(yī)療市場(chǎng)中的“確定性公共領(lǐng)域”是直接社會(huì)性管制的重要依據(jù)。在信息收集成本和司法訴訟成本等交易成本很高的情況下，醫(yī)療市場(chǎng)中的一些“不確定性公共領(lǐng)域”實(shí)質(zhì)上就是一種“確定性公共領(lǐng)域”。更為重要的是，由于醫(yī)療服務(wù)的外部性、疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性以

10、及醫(yī)療服務(wù)的公平和普遍服務(wù)要求等社會(huì)問題的存在，使得醫(yī)療市場(chǎng)中還存在著“確定性公共領(lǐng)域”。對(duì)于這種“確定性公共領(lǐng)域”，間接管制方式也是無能為力的，需要通過政府直接管制才能消除。然而，直接管制方式中的直接經(jīng)濟(jì)性管制又存在一系列弊端。而其中的直接社會(huì)性管制則具有“針對(duì)社會(huì)性問題而不是純粹經(jīng)濟(jì)問題”、“直接消除社會(huì)所不希望發(fā)生的事情”等特點(diǎn)。因此，對(duì)于醫(yī)療市場(chǎng)中的“確定性公共領(lǐng)域”，應(yīng)當(dāng)選擇直接社會(huì)性管制方式。 第4章，機(jī)制設(shè)計(jì)與制度

11、體系分析。本章研究主題是：對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的政府管制機(jī)制進(jìn)行設(shè)計(jì)，并分析政府醫(yī)療管制所應(yīng)具備的制度體系和制度構(gòu)成。 (1)運(yùn)用一個(gè)委托代理契約模型，分析了醫(yī)療價(jià)格與費(fèi)用契約機(jī)制及其作用特點(diǎn)和構(gòu)成條件。 (2)基于標(biāo)尺競爭原理，設(shè)計(jì)了一個(gè)基于標(biāo)尺競爭模型的間接價(jià)格管制機(jī)制。這個(gè)間接價(jià)格機(jī)制的形成過程可以概括性地表述為：首先，各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)標(biāo)尺競爭原理并結(jié)合 DRGs—PPS付費(fèi)制度，設(shè)計(jì)醫(yī)療價(jià)格或醫(yī)療費(fèi)用支付合約，并選擇

12、其中相對(duì)最優(yōu)的價(jià)格與費(fèi)用水平與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約；然后，管制機(jī)構(gòu)再根據(jù)標(biāo)尺競爭原理，在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的各種價(jià)格與費(fèi)用支付合約中，選擇相對(duì)最優(yōu)的價(jià)格與費(fèi)用支付合約作為價(jià)格或費(fèi)用管制標(biāo)尺：最后再以此價(jià)格或費(fèi)用管制標(biāo)尺為依據(jù)，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)實(shí)施間接價(jià)格或費(fèi)用管制。 (3)在分析醫(yī)療市場(chǎng)間接準(zhǔn)入管制機(jī)制作用機(jī)理的基礎(chǔ)上，建立了一個(gè)簡單的數(shù)學(xué)模型，探討了如何確立醫(yī)療市場(chǎng)適度間接準(zhǔn)入管制機(jī)制的基本準(zhǔn)則。 (4)在社會(huì)性管制機(jī)制的選

13、擇與設(shè)計(jì)問題上，本文首先運(yùn)用一個(gè)混合策略博弈模型分析和探討了實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理的必要性及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制的構(gòu)成條件，確立了一個(gè)以顧客滿意度為核心內(nèi)容的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指數(shù)模型。其次，在分析醫(yī)療信息披露與傳遞機(jī)制的作用機(jī)理及其作用方式的基礎(chǔ)上，闡述了醫(yī)療信息披露與傳遞機(jī)制的局限性；分析了強(qiáng)制性醫(yī)療信息公開機(jī)制的必要性，探討了完善的醫(yī)療信息強(qiáng)制性公開機(jī)制所應(yīng)具有的制度內(nèi)容。最后，在分別分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度與疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療救助制度和醫(yī)療

14、服務(wù)守門人制度等制度機(jī)制的作用機(jī)理的基礎(chǔ)上，分別探討這些制度機(jī)制所應(yīng)具備的主要內(nèi)容及其實(shí)現(xiàn)途徑。 第5章，典型國家的實(shí)證分析。本章分析的主要內(nèi)容是：對(duì)政府主導(dǎo)型(英國)、市場(chǎng)主導(dǎo)型(美國)和政府與市場(chǎng)結(jié)合型(德國)這三種典型醫(yī)療管制模式的改革成因和具體措施進(jìn)行實(shí)證考察，概括其特點(diǎn)和共同發(fā)展趨勢(shì)。 第6章，中國的問題分析。本章在考察和分析中國醫(yī)療管制改革進(jìn)程及其特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析中國現(xiàn)行醫(yī)療管制模式存在的問題。

15、 第7章，中國醫(yī)療管制模式重構(gòu)的路徑選擇。本章的主題是分析和探索中國醫(yī)療管制模式重構(gòu)的基本路徑?；居^點(diǎn)是：中國醫(yī)療管制模式改革與重構(gòu)的最終目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是構(gòu)建“管制—競爭”型模式。 基本思路是： (1)進(jìn)一步放松直接經(jīng)濟(jì)管制，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)有效競爭。具體措施主要包括：①改革現(xiàn)有醫(yī)院“混業(yè)”經(jīng)營模式為“純業(yè)”經(jīng)營模式，實(shí)施“分類供給、分別管制”。即對(duì)于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)按照產(chǎn)業(yè)分類或產(chǎn)品屬性，使醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生和公共預(yù)防等分離出

16、來，分別設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院，界定其業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)供給模式，分別形成不同的市場(chǎng)；同時(shí)，對(duì)不同的市場(chǎng)采取不同的管制模式：對(duì)于分離出的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，逐步建立“管制—競爭”模式；對(duì)于像公共衛(wèi)生服務(wù)這類純公共產(chǎn)品行業(yè)和其他準(zhǔn)公共產(chǎn)品行業(yè)，實(shí)施政府主導(dǎo)型管制模式。②深化公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，建立規(guī)范的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，形成醫(yī)療市場(chǎng)競爭主體。③取消扭曲性直接定價(jià)管制，消除政策性和制度性進(jìn)入壁壘。同時(shí)實(shí)施不對(duì)稱管制，打破公立醫(yī)院壟斷，創(chuàng)造市場(chǎng)公平競爭環(huán)境

17、等。 (2)強(qiáng)化和優(yōu)化間接經(jīng)濟(jì)管制和社會(huì)性管制，保證醫(yī)療市場(chǎng)的效率與公平。主要措施是：①強(qiáng)化醫(yī)療管制立法，構(gòu)建完備的醫(yī)療管制法律制度體系，為政府實(shí)施間接管制提供法律基礎(chǔ)。②完善和優(yōu)化間接經(jīng)濟(jì)管制。包括建立基于標(biāo)尺競爭模型的醫(yī)療價(jià)格間接管制機(jī)制并實(shí)施較為嚴(yán)格的間接準(zhǔn)入管制。③強(qiáng)化社會(huì)性管制。包括建立以顧客滿意度指數(shù)模型為核心的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)督機(jī)制；建立醫(yī)療信息強(qiáng)制性公開機(jī)制；完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制：建立和完善的醫(yī)