山西省腫瘤疾病臨床路徑實施效果評價及控制策略研究——以某三級腫瘤醫(yī)院為例.pdf

1、研究目的：
　　 臨床路徑(CP)作為一種標準化管理方法，切實在縮短住院日、降低醫(yī)療費用、保證醫(yī)療質(zhì)量和安全等方面發(fā)揮較大的作用。2009年，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推行CP管理，要求將其實施和評價作為公立醫(yī)院改革、推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要內(nèi)容加以落實。本課題順應(yīng)衛(wèi)生部要求，以我省某三級腫瘤醫(yī)院為例，用效率指標、實施指標、經(jīng)濟學指標對CP實施情況進行衡量和評價，以循證思想為指導，對發(fā)現(xiàn)的問題進行系統(tǒng)性、多因素、本土化分析研究，并提出

2、相應(yīng)控制對策，對加強我省CP管理，促進建立符合省情的腫瘤疾病CP管理規(guī)范有重要意義。
　　 研究方法：
　　 1.通過文獻檢索，總結(jié)國內(nèi)外CP實施效果評價的評價指標和方法，綜合分析腫瘤疾病的共性特點。
　　 2.對五種常見腫瘤疾病CP實施前后的平均住院費用、藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、床位費、其他費用等7個方面進行經(jīng)濟學評價。
　　 3.統(tǒng)計學分析，采用SPSS13.0軟件描述平均住院日、平均住院費用及

3、構(gòu)成、入徑率與入徑后的完成率的數(shù)字特征，采用x2檢驗、t檢驗、非參數(shù)Wilcoxon W檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、比較、分析。
　　 4.問卷卷調(diào)查法：根據(jù)郭叔巖臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)表，自制影響臨床路徑因素調(diào)查表，每種疾病發(fā)放調(diào)查問卷50份，共發(fā)放250份，收回214份，其中有效問卷197份。
　　 5.專家訪談法：
　　 圍繞問卷調(diào)查主要問題，對相關(guān)專家進行個人對話式訪談(12人)。隨后進行總結(jié)歸納與分析，對定量資

4、料進行補充。每疾病至少訪談一位科主任和一位臨床專家。
　　 內(nèi)容：病種特點、CP原因分析(個性、共性問題)、對策建議。
　　 研究結(jié)果：
　　 1.平均住院日：CP組與非CP組比較均有統(tǒng)計學意義。宮頸癌CP組大于非CP組，其余四種疾病CP組小于非CP組。
　　 2.CP組平均住院日與標準住院日比較：至少有95％的甲狀腺癌、75％的宮頸癌患者達標；約有60％的乳腺癌患者達標，但波動較大；結(jié)腸癌50％患者達標

5、；結(jié)甲僅有25％患者達標。
　　 3.平均住院費用：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)腸癌、乳腺癌CP組小于非CP組，具有統(tǒng)計學意義。宮頸癌CP組大于非CP組，也具有統(tǒng)計學意義。
　　 4.費用構(gòu)成：除宮頸癌外，四種疾病費用構(gòu)成遞減次序為藥費、手術(shù)費、檢查費、治療費、床位費、其他。宮頸癌檢查費居第一，其余順序同上。乳腺癌CP最有效，各費用組間均有統(tǒng)計學差異；結(jié)腸癌CP有效，除藥費外均有統(tǒng)計學差異；結(jié)甲CP在藥費、治療費、床位費方面控制明

6、顯；甲狀腺癌CP在檢查費、治療費方面控制明顯；宮頸癌CP起反作用，除檢查費外，均有統(tǒng)計學差異。
　　 5.入徑率：超過50％的僅有結(jié)甲和甲狀腺癌。結(jié)甲最高(77.9％)，乳腺癌最低(30.3％)。五個病種總的入徑率(51.8％)。
　　 6. CP組完成率：五個病種均大于70％，甲狀腺癌最高(98.1％)，結(jié)腸癌最低(74.2％)。五個病種總的完成率(87.8％)。
　　 7.影響腫瘤CP的主要因素：病情分期、合

7、并癥多68.0％；科室之間協(xié)同性差57.9％；醫(yī)務(wù)人員對路徑認識不到位43.1％；路徑單一脫離臨床實際41.1％；患者個性化需求37.6％；病床緊張24.9％；監(jiān)管不到位22.8％；術(shù)后并發(fā)癥多21.3％；患者對路徑不了解18.3％；醫(yī)護診療沖突10.2％。
　　 研究結(jié)論：
　　 CP是臨床質(zhì)量管理的較好模式，樣本醫(yī)院CP實施有效，但仍需加強管理。由于腫瘤疾病病情較重、易復發(fā)、診療手段多、患者轉(zhuǎn)歸復雜多變，CP方案設(shè)置

8、顯得單一、地方化和多學科協(xié)作不夠。加之醫(yī)護人員對CP認識不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏等原因，導致部分病種實施力度不夠，監(jiān)管不力，管理效果不理想，應(yīng)切實加大實施和監(jiān)管力度。
　　 控制對策：
　　 1.臨床路徑是政府和醫(yī)院共同監(jiān)管和努力完成的一項系統(tǒng)性工程。應(yīng)加大CP管理力度，深入推進。
　　 2.各病種標準住院日需根據(jù)實際重新修訂；
　　 3.臨床路徑的制定和實施應(yīng)堅持循證思想，根據(jù)本地及疾病特點制定多渠道管理