院內(nèi)心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇的回顧性分析.pdf

1、研究背景：心搏驟停是指由于各種原因引起心室顫動和心室停搏等而使心輸出量突然停止，大動脈搏動與心音消失，心電圖表現(xiàn)有心室顫動、無脈性室性心動過速，無脈性心電活動以及心室停搏，重要器官特別是腦的嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致出現(xiàn)意識喪失，呼吸停止等一系列癥狀。心搏驟停是常見的臨床最緊急的情況，必須立即搶救，進(jìn)行正確有效的心肺復(fù)蘇術(shù)，否則，機(jī)體各器官和組織將出現(xiàn)嚴(yán)重的生理和病理改變，并最終導(dǎo)致死亡。 院內(nèi)發(fā)生心搏驟停的患者接受的心肺復(fù)蘇術(shù)除了應(yīng)進(jìn)

2、行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇之外，還應(yīng)包括復(fù)蘇藥物如腎上腺素，阿托品，碳酸氫鈉，利多卡因，胺碘酮以及其他對癥藥物的應(yīng)用，氣管插管(endotrachealintubation，ETI)或切開，心臟電復(fù)律或電擊除顫(electricdefibrillation，ED)以及緊急床邊心臟起搏術(shù)等。隨著全球心肺復(fù)蘇技術(shù)的日臻提高與完善，心搏驟停的救治率有了很大的提高，尤其是院內(nèi)發(fā)生心搏驟停的患者，由于出現(xiàn)心搏驟停時(shí)已經(jīng)在急診搶救室和/或病房，院內(nèi)心肺復(fù)蘇操作

3、所進(jìn)行的步驟與方法相對于院外發(fā)病時(shí)的現(xiàn)場操作更為標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，設(shè)施更為齊全，人員更為充足，因而開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間相對較早，而且復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)(retumofspontaneouscirculation，ROSC)率也比院外發(fā)生心搏驟停的患者的ROSC率要高，但國內(nèi)外資料表明，院內(nèi)復(fù)蘇的ROSC率仍然不能令人滿意，院內(nèi)發(fā)生心搏驟?；颊叩某鲈捍婊盥室约邦A(yù)后等問題仍令人堪憂。最近Drago等報(bào)道，成人住院患者的心搏驟停的發(fā)生機(jī)率是3～4

4、‰，其中最多只有大約20～50％的患者能夠?qū)崿F(xiàn)ROSC甚至出院，住院患者發(fā)生心搏驟停后的死亡風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)50～80％，且近四十余年來這一比率并無顯著改變。Demet等關(guān)于院內(nèi)心肺復(fù)蘇的研究報(bào)道，103例院內(nèi)心搏驟停后進(jìn)行了心肺復(fù)蘇的患者中，存活出院的只有12例(11.7％)。Cooper和Evans所做的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查研究顯示，院內(nèi)心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)率為41％，24h存活率和出院存活率分別為28％和19％。國內(nèi)學(xué)者有報(bào)道，急救系統(tǒng)比

5、較完善的地區(qū)，院內(nèi)心肺復(fù)蘇的ROSC率僅為15～20％。其他學(xué)者也有相關(guān)的研究報(bào)道。這些數(shù)字所體現(xiàn)出來的目前國內(nèi)外院內(nèi)復(fù)蘇的現(xiàn)狀，仍然不容樂觀。如何提高院內(nèi)心搏驟停患者的短暫生存率與出院率，減低病死率，是院內(nèi)心肺復(fù)蘇研究中一直備受關(guān)注同時(shí)也是有待解決的問題。 院內(nèi)發(fā)生心搏驟停患者的因素分析有其不同于院前或院外之處。院內(nèi)發(fā)生心搏驟停的患者，開始心肺復(fù)蘇較為及時(shí)，設(shè)施及急救藥物完備，急救人員充足，容易調(diào)動，且病情監(jiān)測密切，操作相對規(guī)

6、范和完善。目前，國內(nèi)關(guān)于心搏驟停的發(fā)生率和生存率的研究較少，而且很少探討關(guān)于發(fā)生心搏驟停的患者的年齡和性別，初始心律，發(fā)生地點(diǎn)和時(shí)間，心肺復(fù)蘇的時(shí)間以及目擊到心搏驟停等多個(gè)因素與患者的存活率之間的關(guān)系。本研究立足于院內(nèi)接受心肺復(fù)蘇患者的自主循環(huán)恢復(fù)率和24小時(shí)存活率的分析，評估中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院的住院患者心搏驟停的發(fā)生率，ROSC率和24小時(shí)存活率以及存活出院率：并且評估患者的ROSC率以及24小時(shí)存活率與患者的年齡和性別，初始心律，

7、發(fā)生地點(diǎn)，發(fā)生時(shí)間以及是否目擊發(fā)現(xiàn)等等之間的關(guān)系，找出對ROSC率以及24小時(shí)存活率有影響的因素，為臨床上心搏驟?；颊叩木戎喂ぷ魈峁┮欢ǔ潭鹊闹笇?dǎo)，對院內(nèi)心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇術(shù)的質(zhì)量與效果進(jìn)行評估，為探討怎樣提高患者生存率及改善預(yù)后等提供依據(jù)。 研究方法：本研究回顧了自2003年1月至2005年12月的住院病人中發(fā)生心搏驟停并實(shí)施了心肺復(fù)蘇術(shù)的患者。在院內(nèi)接受2次或2次以上心肺復(fù)蘇的患者，以第一次發(fā)生心搏驟停接受心肺復(fù)蘇的資料為

8、研究對象。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)如下(有以下任一種情況者，即排除在本研究之外)：①年齡小于18歲的患者；②在院外已發(fā)生心搏驟停的患者或已接受心肺復(fù)蘇的患者；③疾病終末期的臨終患者；④發(fā)病后放棄搶救的患者；⑤急診室發(fā)生心搏驟停的患者。 經(jīng)過對2003年至2005年度中山二院住院病例的查閱篩選，最后共有101例患者納入研究范圍。研究從患者住院后發(fā)生心搏驟停的時(shí)間開始，研究終點(diǎn)為患者出院或院內(nèi)死亡。 自主循環(huán)恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CP

9、R后，患者自主心律(包括竇性心律或基本正常的其它心律)恢復(fù)，動脈血壓不低于在90/60mmHg，維持30min以上。 本研究記錄了入選以下資料：患者的一般情況，包括患者的年齡，性別和原發(fā)疾病；患者發(fā)病時(shí)的情況，包括患者的院內(nèi)發(fā)病地點(diǎn)，發(fā)病的時(shí)間，是否有目擊察覺以及患者發(fā)病時(shí)的初始心律；患者心肺復(fù)蘇后的情況，包括是否ROSC，復(fù)蘇后24h存活與否以及是否存活出院。 按照研究表格查找病例資料并記錄所需資料。利用EXCEL表格

10、建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對于年齡采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)(Studentt-test)；性別，發(fā)病地點(diǎn)和初始心律采用了Pearson's卡方檢驗(yàn)，項(xiàng)目單元表格中頻數(shù)＜5者采用校正的卡方檢驗(yàn)；原發(fā)疾病和目擊采用Fisher's精確檢驗(yàn)(Fisher'sexacttest)。對計(jì)量資料如年齡，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((X)±S)表示；計(jì)數(shù)資料如性別，原發(fā)疾病，初始心律等采用頻數(shù)表示。P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

11、 結(jié)果：1.總體資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果2003年1月1日至2005年12月31日期間在中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院的患者共有71681人，住院期間發(fā)生心搏驟停的患者有216人，住院患者心搏驟停的發(fā)生率為3‰。其中實(shí)施了心肺復(fù)蘇術(shù)并滿足本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)的有101例。101例患者中，實(shí)現(xiàn)了自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)的占45.5％(46/101)。46例ROSC患者24h存活的有35例，占所有ROSC患者的76.1％，占所有心搏驟?；颊叩?4.7％。出院的

12、患者有12例，占所有ROSC患者的26.1％，占所有心搏驟?；颊叩?1.9％。院內(nèi)死亡患者共89例，占所有心搏驟?；颊叩?8.1％。 1.1患者的一般情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果患者的平均年齡為61.5±16.9歲(range19～93歲)。男性患者66例，占所有CA患者的65.3％，女性患者35例，占所有CA患者的34.7％，男：女為1.9：1。ROSC組與Non-ROSC組的患者的年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，同樣的，24小時(shí)存活組與未

13、存活組的患者的年齡也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。男性患者與女性患者在ROSC與Non-ROSC之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)區(qū)別(P＞0.05)，同樣性別對24小時(shí)存活與否也沒有影響(P＞0.05)。 原發(fā)疾病中，心源性疾病占24.8％(25/101)，非心源性疾病占75.2％(76/101)。ROSC組與Non-ROSC組的原發(fā)疾病的不同無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同樣的，24小時(shí)存活組與未存活組的原發(fā)疾病的不同無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05

14、)。1.2患者的發(fā)病時(shí)情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果 發(fā)病地點(diǎn)為ICU和CCU的占42.6％(43/101)，內(nèi)科占34.7％(35/101)，外科占13.9％(14/101)，其它占8.9％(9/101)。各發(fā)病地點(diǎn)之間的ROSC率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。同樣的，各發(fā)病地點(diǎn)之間的24小時(shí)存活率也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＞0.05)。 發(fā)病時(shí)間為6am～6pm這一時(shí)間段發(fā)病的患者占38.6％(39/101)：6pm～6am的占61.

15、4％(62/101)。目擊發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病的占51.5％(52/101)。初始心律中，VF/VT占21.8％(22/101)，Non-VF/VT占78.2％(79/101)。ROSC組與Non-ROSC組之間的發(fā)病時(shí)間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而24小時(shí)存活組與未存活組之間的發(fā)病時(shí)間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。ROSC組與Non-ROSC組之間是否目擊有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且初始心律不同也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.0

16、5)，同樣的，有無目擊以及初始心律對24小時(shí)存活與否也有影響(P＜0.05)。 2.影響患者ROSC的因素分析由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以得出，ROSC組與Non-ROSC組在發(fā)病時(shí)間，目擊察覺以及初始心律三個(gè)觀察項(xiàng)目的結(jié)果之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步得到發(fā)病時(shí)間在6am～6pm(OR=0.410；95％CI，0.181-0.932；P=0.041)，有目擊察覺(OR=3.346；95％CI，1.471-7.613；P=0.005)以及初始

17、心律為VT和/或VF(OR=0.301；95％CI，0.110-0.823；P=0.016)為ROSC的保護(hù)因素。 3.影響ROSC后患者24h存活的因素分析本研究中，101例患者經(jīng)過心肺復(fù)蘇后，其中46例患者實(shí)現(xiàn)了ROSC，46例ROSC患者中有35例24h存活。在前面的研究中已經(jīng)對實(shí)現(xiàn)ROSC的患者在復(fù)蘇后的研究項(xiàng)目進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，24小時(shí)存活組與未存活組在目擊察覺與初始心律兩個(gè)觀察項(xiàng)目的結(jié)果之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步得到有目

18、擊察覺(OR=2.445；95％CI，1.045-5.725；P=0.037)以及初始心律為Non-VF/VT(OR=0.338；95％CI，0.144-0.790；P=0.011)為24小時(shí)存活的保護(hù)因素。 結(jié)論：1.白天發(fā)病，目擊察覺和初始心律為VF和/或VT的心搏驟?；颊咂銻OSC率較高。 2.目擊察覺和初始心律為VF和/或VT的心搏驟停患者在心肺復(fù)蘇后24小時(shí)存活率較高。 注：本結(jié)論僅適用于中山大學(xué)第二附