擇期剖宮產(chǎn)對(duì)足月兒呼吸道水鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)及肺表面活性物質(zhì)表達(dá)的影響.pdf

1、在現(xiàn)代產(chǎn)科實(shí)踐中，部分產(chǎn)婦會(huì)選擇(或被選擇)在沒(méi)有出現(xiàn)規(guī)則宮縮前，采用擇期剖宮產(chǎn)(electivecesareansection，ECS)方式將胎兒娩出。雖然，擇期剖宮產(chǎn)可能減少產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛，一定程度上減少分娩過(guò)程中陰道損傷及尿道不適感的發(fā)生。然而，一些臨床資料證實(shí)：擇期剖宮產(chǎn)亦會(huì)導(dǎo)致一定比例的新生兒生后因?yàn)椴荒芎芸爝m應(yīng)宮外環(huán)境，而出現(xiàn)一系列與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的臨床問(wèn)題。其中，部分新生兒會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的呼吸功能衰竭，危及其生命。近年來(lái)

2、，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的擇期剖宮產(chǎn)分娩比例亦有一定程度的上升，其主要原因是第一胎采用剖宮產(chǎn)分娩后，第二胎放棄自然分娩人群比例明顯增高(剖宮產(chǎn)后自然分娩，vaginalbirthaftercesarean，VBAC)，以及初次剖宮產(chǎn)率的輕度上升。與之不同的是，我國(guó)的擇期剖宮產(chǎn)率近幾年雖然上升趨勢(shì)有所減緩，但擇期剖宮產(chǎn)率卻一直維持在較高水平，其主要原因是較高的初次剖宮產(chǎn)率，其中還包括了約10-15％沒(méi)有明確醫(yī)學(xué)指證的擇期剖宮產(chǎn)。2010年世界衛(wèi)生組

3、織的報(bào)告指出，中國(guó)已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)世界第一大國(guó)，總剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2％，在某些城市甚至達(dá)到更高水平。我們認(rèn)為，導(dǎo)致我國(guó)相對(duì)較高的擇期剖宮產(chǎn)分娩率的原因是多方面的：有醫(yī)學(xué)因素原因，亦存在非醫(yī)學(xué)因素原因。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生而言，擇期剖宮產(chǎn)分娩的可控性更強(qiáng)，分娩過(guò)程中發(fā)生損傷的概率相對(duì)較低，出現(xiàn)醫(yī)療不良事件或后果的概率亦較小。對(duì)產(chǎn)婦而言，擇期剖宮產(chǎn)意味著分娩過(guò)程中的疼痛或不適感相對(duì)減少，由分娩過(guò)程導(dǎo)致的心理應(yīng)激程度相應(yīng)減小。
　　 但是，不論產(chǎn)

4、科醫(yī)生還是產(chǎn)婦都忽略了另一個(gè)重要的生命個(gè)體一新生兒。一些臨床資料提示：即使對(duì)呼吸系統(tǒng)相對(duì)成熟的足月新生兒，擇期剖宮產(chǎn)分娩亦可能導(dǎo)致其呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增加。這些新生兒呼吸系統(tǒng)疾病可能包括：新生兒暫時(shí)性呼吸困難(transienttachypneaofnewborn，TTN)，呼吸窘迫綜合癥(respiratorydistresssyndrome，RDS)以及新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistentpulmonaryhyperten

5、sionofnewborn，PPHN)等。
　　 TIN是新生兒最常見(jiàn)的早期呼吸系統(tǒng)疾病之一，其主要病因是新生兒生后一定時(shí)間內(nèi)，肺泡腔內(nèi)的液體量相對(duì)較多。該病多發(fā)生于足月兒或近足月兒。過(guò)去認(rèn)為，剖宮產(chǎn)分娩過(guò)程缺少產(chǎn)道擠壓，引起肺液殘留量增多是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因。近年來(lái)，隨著對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞鈉離子通道(amiloridesensitiveepithelialsodiumchannels，ENaC)研究的逐步深入，人們對(duì)此問(wèn)題有

6、了更深入的了解。目前認(rèn)為：肺泡上皮細(xì)胞ENaC功能下降可能是導(dǎo)致生后肺泡腔內(nèi)液體重吸收障礙最主要原因。雖然，ENaC各亞單位數(shù)量在胎兒呼吸道上皮細(xì)胞的分布情況不完全相同，不同部位ENaC各亞單位的表達(dá)水平亦有差異，但是，由于胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)過(guò)程中，整個(gè)呼吸道上皮細(xì)胞ENaC基本處于相似的微環(huán)境中。在受到某些刺激因素后，其表達(dá)水平或功能在調(diào)整方向上基本一致。有關(guān)研究已證實(shí)：鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC的表達(dá)水平在一定程度上能代表肺泡上皮細(xì)胞ENa

7、C的表達(dá)水平。部分臨床研究亦證實(shí)：新生兒的某些肺部疾病與鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC的表達(dá)水平存在一定的相關(guān)性。到目前為止，雖然已有少量研究分娩方式對(duì)ENaC影響的文獻(xiàn)報(bào)道，但是研究結(jié)論并不一致。
　　 RDS是另一種常見(jiàn)的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，主要發(fā)生在胎齡較小的早產(chǎn)兒。近年來(lái)，發(fā)生此疾病的足月新生兒有所增加。相關(guān)研究認(rèn)為：肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant，PS)量減少或功能不足是導(dǎo)致RDS發(fā)生的主要原因，肺液

8、重吸收障礙亦可能參與RDS發(fā)病過(guò)程。板層小體(lamellarbodies，LB)為多層的細(xì)胞內(nèi)容物，作為PS儲(chǔ)備器被分泌進(jìn)入肺泡，接觸肺液后形成展開(kāi)的管狀小體，大小約1-8um，是生后PS大量聚集的主要場(chǎng)所；LB可以通過(guò)肺液運(yùn)動(dòng)進(jìn)入羊水中。因此，通過(guò)檢測(cè)羊水中板層小體數(shù)量(lamellarbodiescount，LBC)，可以間接了解PS水平，進(jìn)而評(píng)估胎肺的成熟情況。相關(guān)研究均證實(shí)：LBC是一種簡(jiǎn)單且可靠的，用于判斷胎肺成熟的方法。A

9、TP結(jié)合盒A3(Adenosinetriphosphate-bindingcassettetransporterA3，ABCA3)系一種1704氨基酸多肽，是轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族成員之一。其主要存在于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)板層小體的特定膜表面。ABCA3是誘導(dǎo)LB形成，調(diào)節(jié)PS相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要蛋白，其水平在妊娠后期明顯增加，這與PS的快速增長(zhǎng)期非常吻合。此外，一些嚴(yán)重足月兒呼吸窘迫綜合征已被證實(shí)與此蛋白功能異常有關(guān)。少量研究提示：ABCA3可能參

10、與Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的胞吐PS過(guò)程。由此可見(jiàn)，ABCA3對(duì)PS組裝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有非常重要的作用。目前，有關(guān)分娩方式與PS組裝及轉(zhuǎn)運(yùn)的研究文獻(xiàn)極少，尚無(wú)涉及分娩方式對(duì)ABCA3表達(dá)影響的文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 基于上述研究背景以及一些尚不確定的因素，本研究擬在回顧性臨床病例資料分析結(jié)論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性臨床對(duì)照研究。通過(guò)比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞單位mRNA表達(dá)和ENaC各亞單位蛋白水平的差異，揭示ENa

11、C水平下降可能是導(dǎo)致?lián)衿谄蕦m產(chǎn)后新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要原因。此外，本研究還通過(guò)比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒羊水LBC及LB膜表面ABCA3表達(dá)的差異，論證分娩方式對(duì)PS水平以及PS組裝和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的影響。我們希望本研究能為擇期剖宮產(chǎn)分娩后新生幾呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)疾病的治療提供一定理論依據(jù)。
　　 第一部分擇期剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病的影響
　　 目的：
　　 1.總結(jié)2006年7月至2008

12、年12月在同一醫(yī)院分娩，胎齡37+0-41+6周的新生兒相關(guān)臨床資料。
　　 2.比較不同分娩方式(擇期剖宮產(chǎn)以及自然分娩)對(duì)新生幾早期呼吸系統(tǒng)疾病的影響。
　　 方法：回顧性病例資料分析
　　 1.收集2006年7月至2008年12月在同一家醫(yī)院分娩，符合研究條件的新生兒臨床資料。
　　 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩的新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生情況。
　　 3.建立多因素Logistic回歸

13、模型，分析與新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生相關(guān)的圍生期因素，特別關(guān)注擇期剖宮產(chǎn)因素。
　　 結(jié)果：
　　 1.2006年7月至2008年12月，在我院分娩的胎齡≥37周新生兒共21164例，符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒共19123例，約占足月兒總分娩數(shù)的90.4％。納入研究的新生兒中，男性占51.7％(9896/19123)，胎齡主要集中在38+0-40+6周，占總研究人數(shù)82.1％(15706/19123)，正常出生體重(

14、2500-4000克)占91.2％(17440/19123)。母親平均生育年齡為28.8±3.6歲，90.0％(17210/19123)母親系初次分娩，69.6％(13310/19123)母親居住地為城市，9％(1721/19123)母親妊娠期患有一種或以上妊娠合并癥。納入研究人群中，擇期剖宮產(chǎn)率為64.4％(12310/19123)，自然分娩率為35.6％(6813/19123)。
　　 2.擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒與自然分娩新生

15、兒比較：出生體重大，出生胎齡小，TTN和RDS發(fā)病率及新生兒重癥監(jiān)護(hù)入住率增加；此外，新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率及缺氧缺血性腦病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)發(fā)生率低，1分鐘Apgar評(píng)分較高(P<0.05)。擇期剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦與自然分娩產(chǎn)婦比較：母親年齡大，妊娠并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率高，妊娠次數(shù)多(P<0.05)。
　　 3.多因素Logistic回歸分析提示：擇期剖宮產(chǎn)分娩，出生體重低，1分鐘Ap

16、gar評(píng)分≤7分，均是TTN發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；尚不能證實(shí)擇期剖宮產(chǎn)是足月兒RDS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.051)。
　　 結(jié)論：
　　 1.研究期內(nèi)，擇期剖宮產(chǎn)分娩是我院新生幾分娩的主要方式。
　　 2.擇期剖宮產(chǎn)是TTN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 3.擇期剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致足月兒RDS發(fā)病率增加。
　　 第二部分擇期剖宮產(chǎn)對(duì)足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC影響的相關(guān)研究
　　

17、 目的：
　　 1.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞單位mRNA表達(dá)水平的差異。
　　 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞單位蛋白水平的差異。
　　 方法：前瞻性臨床對(duì)照研究。
　　 1.在出生后15-30分鐘內(nèi)，采集擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞。
　　 2.RealtimeRT-PCR法檢測(cè)新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞基

18、mRNA表達(dá)水平。
　　 3.Westernblot法檢測(cè)新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaC各亞基蛋白水平。
　　 結(jié)果：
　　 1.本部分研究納入足月新生兒共306例：擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩各153例。擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒中有2例因TTN入住NICU，兩組新生兒均未發(fā)生RDS。
　　 2.擇期剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCα，β以及γmRNA的相對(duì)表達(dá)量分別為(0.041±0.080,0.01

19、0±0.020,以及0.021±0.018)，均低于自然分娩足月新生兒(0.056±0.039，0.016±0.014以及0.026±0.025)，差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01，P<0.05)。
　　 3.擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩，胎齡37+0-37+6周新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCα亞單位mRNA的相對(duì)表達(dá)量分別(0.033±0.104和0.041±0.063)，ENaCβ亞單位mRNA的相對(duì)表達(dá)量分別(0

20、.007±0.032和0.014±0.031)，均低于相同分娩方式分娩的其他胎齡足月新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相同方式分娩，不同胎齡的足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCγmRNA的相對(duì)表達(dá)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 4.擇期剖宮產(chǎn)新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCα蛋白水平表達(dá)和自然分娩比較，差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.00±0.05，versus1.03±0.12，P>0.05)，而擇期剖宮產(chǎn)分娩

21、新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCβ及ENaCγ蛋白水平表達(dá)明顯低于自然分娩新生兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為1.00±0.2，versus0.30±0.30,P<0.01和1.00±0.1，versus0.50±0.06，P<0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.擇期剖宮產(chǎn)新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCα，β以及γ各亞單位mRNA水平較自然分娩下降。
　　 2.足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCα，β亞單位mRNA的水平

22、受胎齡影響。
　　 3.足月新生兒鼻粘膜上皮細(xì)胞ENaCβ以及γ亞單位蛋白水平更容易受分娩方式的影響。
　　 第三部分擇期剖宮產(chǎn)對(duì)足月新生兒羊水板層小體數(shù)量及其膜表面ABCA3表達(dá)的影響
　　 目的：
　　 1.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒羊水板層小體計(jì)數(shù)的差異。
　　 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒羊水板層小體膜表面ABCA3蛋白表達(dá)的差異。
　　 方法：前瞻性臨床對(duì)照研究

23、。
　　 1.通過(guò)全血細(xì)胞檢測(cè)儀血小板通道檢測(cè)羊水中LB數(shù)量，比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒羊水LBC的差異。
　　 2.采用不同蔗糖濃度梯度離心法分離羊水不同成分，富集LB并通過(guò)透射電子顯微鏡驗(yàn)證。
　　 3.運(yùn)用流式細(xì)胞方法檢測(cè)擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒LB膜ABCA3表達(dá)情況，通過(guò)平均免疫熒光強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞率比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩對(duì)LB膜表面ABCA3表達(dá)的影響。
　　 結(jié)果：
　　 1.

24、擇期剖宮產(chǎn)分娩，胎齡37+0-37+6周新生兒羊水板層小體計(jì)數(shù)為(77±23×103/μl)，低于自然分娩新生兒(89±35×103/μl)，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用擇期剖宮產(chǎn)或自然分娩胎齡37+0-37+6周新生兒的羊水板層小體計(jì)數(shù)，均明顯低于相同方式分娩，胎齡在38+0-41+6周新生兒，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 2.羊水中板層小體在透射電鏡下觀察：大小約為5um左右，結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松，

25、板層小體內(nèi)部和外部均可見(jiàn)相對(duì)致密的嗜鋨染大小約0.1-0.5um相對(duì)致密顆粒。
　　 3.通過(guò)設(shè)立LB陰性對(duì)照管，我們發(fā)現(xiàn)20例陽(yáng)性管ABCA3平均熒光強(qiáng)度(39.08±10.92)，ABCA3陽(yáng)性細(xì)胞率(46.81％±10.75％)，均高于20例陰性管平均熒光強(qiáng)度(10.21±2.14)，ABCA3陽(yáng)性細(xì)胞率(6.32％±1.42％)，差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 4.10例擇期剖宮產(chǎn)分娩羊水LB膜

26、表面ABCA3平均熒光強(qiáng)度(35.2±9.84)，ABCA3陽(yáng)性細(xì)胞率(46.07%±10.31％)，均高于10例自然分娩羊水平均熒光強(qiáng)度(22.59±4.98)，ABCA3陽(yáng)性細(xì)胞率(34.92%±6.69％)，差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
　　 結(jié)論：
　　 1.相對(duì)于自然分娩，擇期剖宮產(chǎn)分娩的胎齡37+0-37+6周新生兒肺表面活性物質(zhì)水平偏低，而此差異在胎齡≥38周的新生兒中不明顯。