伴發(fā)直腸肛管損傷的開(kāi)放性骨盆骨折的治療.pdf

1、目的:總結(jié)伴有直腸肛管損傷的開(kāi)放性骨盆骨折的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。 方法:1998年10月-2008年10月山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的482例骨盆骨折患者，48例為開(kāi)放骨盆骨折，其中45例伴有不同程度的直腸肛管損傷，回顧分析其治療方法與臨床效果?；颊呷朐汉?，臨床治療按四步流程開(kāi)展：1、急救復(fù)蘇：搶救生命和控制出血；2、結(jié)腸造瘺與清創(chuàng)處理；3、骨盆骨折的治療；4、后期創(chuàng)面處理。 1、急救復(fù)蘇：搶救生命和控制出血是關(guān)鍵。患者入院后，

2、按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（Advanced Trauma Life Support ATLS）原則立即實(shí)施復(fù)蘇。確保氣道通暢并維持良好的通氣，注意患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，迅速建立2條以上大的靜脈通道。如果患者血壓低，尋找出血原因，對(duì)顯性創(chuàng)面出血通過(guò)壓迫等進(jìn)行有效止血，同時(shí)快速補(bǔ)液，迅速交叉配血，視病情進(jìn)行輸血。升壓藥物可酌情應(yīng)用。血壓極低很快危及生命的緊急情況，可給予非交叉配血的O型血，以穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)，阻止休克的發(fā)展，為其進(jìn)一步剖腹探

3、查、外固定架固定等手術(shù)止血贏得機(jī)會(huì)。即刻初步評(píng)估生命體征，注意顱腦、胸腹部等伴發(fā)損傷情況。插導(dǎo)尿管，觀察尿道是否通暢及尿液情況，肛門(mén)指檢、陰道檢查等同時(shí)進(jìn)行，避免對(duì)各種伴發(fā)傷的漏診。達(dá)到挽救生命，降低死亡率，成功復(fù)蘇的目的。本組45例患者我們按照晶膠結(jié)合原則進(jìn)行擴(kuò)容，擴(kuò)容后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，均進(jìn)行了輸血，輸血400～8000 ml不等，平均2600 ml。以上搶救我們?cè)?～4小時(shí)內(nèi)，平均2．5小時(shí)完成。急救復(fù)蘇過(guò)程中3例因失血性休克死

4、亡，42例血流動(dòng)力學(xué)及生命體征獲得并維持平穩(wěn)，進(jìn)入下一步的結(jié)腸造瘺及清創(chuàng)處理。 2、造瘺及清創(chuàng)處理：常規(guī)全麻，請(qǐng)普外科醫(yī)師協(xié)助行剖腹探查，若估計(jì)生命體征仍會(huì)失穩(wěn)，可先行暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)。方法：行股動(dòng)脈穿刺或縱行切開(kāi)，置入Forgarty導(dǎo)管，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度以距腹股溝韌帶20～25cm（腎動(dòng)脈以下）為宜，導(dǎo)管氣囊充水10～15ml阻斷腹主動(dòng)脈。對(duì)直腸肛管損傷的處理原則為：1、對(duì)7例腹膜內(nèi)直腸損傷的處理：修補(bǔ)直腸破損、乙狀結(jié)腸造瘺

5、、直腸后間隙引流；2、對(duì)23例腹膜外直腸損傷的處理：及時(shí)清創(chuàng)，修補(bǔ)直腸破損，乙狀結(jié)腸造瘺及充分骶前引流；3、對(duì)12例肛管損傷的處理：視損傷與污染嚴(yán)重程度，9例單純性括約肌斷裂者用腸線將括約肌斷端按層次Ⅰ期縫合，放置引流。3例因損傷及污染嚴(yán)重或并發(fā)血腫感染，估計(jì)易導(dǎo)致括約肌修補(bǔ)失敗，行清創(chuàng)引流及結(jié)腸造瘺術(shù)后，留待Ⅱ期處理。對(duì)直腸肛管損傷以外的伴發(fā)傷，亦聯(lián)合相關(guān)科室醫(yī)師積極處理。本組其他伴發(fā)損傷處理情況：胸腔閉式引流5例，脾切除5例，小腸修

6、補(bǔ)5例，膀胱修補(bǔ)28例，早期尿道會(huì)師牽引19例，膀胱造瘺34例，陰道修補(bǔ)8例，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎7例，四肢血管修補(bǔ)、吻合8例。開(kāi)放創(chuàng)面均經(jīng)徹底、細(xì)致的清創(chuàng)，根據(jù)情況爭(zhēng)?、衿?、延遲Ⅰ期閉合，創(chuàng)面污染重、條件差時(shí)行皮瓣轉(zhuǎn)移或Ⅱ期植皮閉合。 3、骨盆骨折的治療：造瘺、清創(chuàng)及相關(guān)損傷獲得有效處理，根據(jù)病情特點(diǎn)：7例行一期骨盆外固定架臨時(shí)固定穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。1例Tile A穩(wěn)定型骨折行清創(chuàng)、保守治療。41例行骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open

7、reduction and internal fixation， ORIF）的患者，占97．62％，對(duì)于Tile B、Tile C不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選在病情穩(wěn)定后3～7天，最長(zhǎng)離受傷時(shí)不超過(guò)2周。術(shù)前或術(shù)中均行影像學(xué)檢查，明確骨折類(lèi)型，以及骨牽引等相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。21例伴發(fā)的四肢骨折亦先后切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 4、后期創(chuàng)面處理：嚴(yán)格有效清創(chuàng)術(shù)后，爭(zhēng)?、衿陂]合創(chuàng)面，情況差時(shí)可考慮轉(zhuǎn)移皮瓣處理或留待Ⅱ期植皮。保持術(shù)中留置引流管的通

8、暢，根據(jù)藥敏使用廣譜敏感抗生素，嚴(yán)格按照無(wú)菌原則更換敷料，保持創(chuàng)面的清潔，避免繼發(fā)感染，促進(jìn)創(chuàng)面的早期修復(fù)。 結(jié)果:本組45例患者，42例存活并接受后續(xù)治療，且獲得了12-48個(gè)月（平均18個(gè)月）的隨訪。急救復(fù)蘇：3例死于失血性休克死亡。直腸肛管損傷：39例治愈，3例改善。骨盆骨折：按Majeed療效評(píng)價(jià)，獲優(yōu)8例，良26例，中6例，差2例，優(yōu)良率為80．95％。創(chuàng)面愈合：23例創(chuàng)面于Ⅰ期、延遲Ⅰ期閉合，16例經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣處理或Ⅱ