自身免疫性血細(xì)胞減少癥免疫發(fā)病機制、臨床特征及利妥昔單抗療效研究.pdf

1、自身免疫性血細(xì)胞減少癥是血液系統(tǒng)疾病中的一大類疾病，包括自身免疫性溶血性貧血(成熟紅細(xì)胞抗體介導(dǎo))、免疫性血小板減少性紫癜(血小板抗體介導(dǎo))、Evans綜合征(成熟紅細(xì)胞抗體和血小板抗體均有)、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥(未成熟血細(xì)胞抗體)等。長期以來對該類疾病發(fā)病機制的認(rèn)識并不清楚，僅局限于是由自身抗體介導(dǎo)的血細(xì)胞破壞所致，至于抗體產(chǎn)生的原因和病理機制，則缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識。由于病理機制的研究沒有大的進(jìn)步，治療效果也并不滿意。多年來該病治療

2、以腎上腺皮質(zhì)激素為主，復(fù)發(fā)率高(多在80％以上)。也有部分患者如冷抗體型自身免疫性溶血性貧血激素療效差，缺乏更好的治療方法，患者常遷延不愈。本文探討自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者的免疫發(fā)病機制、難治及復(fù)發(fā)患者的新型免疫抑制劑利妥昔單抗的療效及安全性。另外免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥是由本課題組提出，多年來致力于該病的發(fā)病及病理機制研究，本文對該病的臨床及實驗室特征做出總結(jié)。通過對以上內(nèi)容的研究，能對該類疾病的發(fā)生發(fā)展有更系統(tǒng)清楚的認(rèn)識

3、，提高治療效果，造?；颊?。
　　內(nèi)容
　　第一部分目的：研究自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的免疫發(fā)病機制。方法：應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測54例AIHA患者的免疫指標(biāo)，其中B淋巴細(xì)胞方面，檢測項目包括CD19+，CD5+CD19+淋巴細(xì)胞；T淋巴細(xì)胞檢測CD4+，CD8+，CD4+/CD8+；NK細(xì)胞；T輔助細(xì)胞中(CD4+細(xì)胞)檢測Th1，Th2；檢測調(diào)節(jié)T細(xì)胞和激活的效應(yīng)T細(xì)胞，即CD25+和HLA-DR+的T細(xì)胞，檢測樹突狀

4、細(xì)胞(mDC和pDC)數(shù)量，將患者分為溶血發(fā)作組、緩解組，與正常對照組進(jìn)行比較，進(jìn)行三組之間的兩兩比較和統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較以t檢驗，三組間比較以單因素方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以非參數(shù)檢驗Kruskal-wallis檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：1.AIHA患者中，B淋巴細(xì)胞即CD19+細(xì)胞：溶血發(fā)作組較正常組明顯增高，兩組

5、差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，<0.01)；CD5+CD19+細(xì)胞：溶血發(fā)作組高于正常對照組(P=0.033，P<0.05)；在患病組中，緩解組與溶血發(fā)作組比較，CD19+、CD5+CD19+淋巴細(xì)胞明顯減少(P=0.000，P=0.000，P<0.01)；CD5+CD19+/CD19+：緩解組低于溶血發(fā)作組(P=0.004，P<0.01)。緩解組的CD19+、CD5+CD19+及CD5+CD19+/CD19+甚至低于正常對照組(P

6、=0.008，P=0.000，P=0.028：P<0.01，P<0.01，P<0.05)。在美羅華(CD20單克隆抗體、即利妥昔單抗)治療組：CD19+：美羅華治療組低于非美羅華治療組(P=0.017，P<0.05)，CD5+CD19+細(xì)胞利妥昔單抗治療組與非美羅華治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CD5+CD19+/CD19+：美羅華治療組高于非美羅華治療組(P=0.032，P<0.05)。
　　2.在T淋巴細(xì)胞研究中，發(fā)現(xiàn)CD4，CD8

7、，CD4/CD8、NK細(xì)胞、調(diào)節(jié)T細(xì)胞和激活的效應(yīng)T細(xì)胞，即CD25+和HLA-DR+的T細(xì)胞，患病組與正常對照相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在T輔助細(xì)胞中檢測Th1，Th2亞群時，發(fā)現(xiàn)患者的Th1細(xì)胞在溶血發(fā)作組(P=0.002，P<0.05)與緩解組均高于正常對照組(P=0.021，P<0.05)，而Th1細(xì)胞在溶血發(fā)作組和緩解組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在Th2細(xì)胞，溶血發(fā)作組的Th2細(xì)胞比率顯著高于高于正常對照組(P=0.

8、000，P<0.01)，同時緩解組患者Th2細(xì)胞比率顯著低于溶血發(fā)作組(P=0.002，P<0.01)。提示隨著免疫抑制劑的使用，Th2細(xì)胞降至正常，疾病也處于緩解狀態(tài)。3.樹突狀細(xì)胞(DC)檢測mDC(DC1)和pDC(DC2)，將患病組與正常對照組進(jìn)行比較，CD123+細(xì)胞患病組低于正常組(P=0.000，P值均<0.01)；CD11c+細(xì)胞比例在溶血發(fā)作組低于緩解組(P=0.011，P<0.05)，緩解組與正常對照組對比差異無統(tǒng)計

9、學(xué)意義，CD123+細(xì)胞比例在溶血發(fā)作組與緩解組均低于正常對照組(P=0.000，P=0.001，P值均<0.01)，溶血發(fā)作組與緩解組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CD11c+/CD123+：溶血發(fā)作組(P=0.022，P<0.05)與緩解組均高于正常對照組(P=0.002，P<0.01)，發(fā)作組與緩解組無差異。結(jié)論：AIHA的發(fā)病與CD5+CD19+的即激活的B淋巴細(xì)胞密切相關(guān)，在溶血發(fā)作狀態(tài)，CD19+、CD5CD19+兩群淋巴細(xì)胞比值明

10、顯增高，提示存在B淋巴細(xì)胞增殖；在利妥昔單抗治療組(美羅華組)CD19+淋巴細(xì)胞低于非美羅華治療組，CD5+CD19+細(xì)胞美羅華治療組與非美羅華治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示美羅華免疫抑制作用明顯較強；T淋巴細(xì)胞的調(diào)控尤其是Th2細(xì)胞增殖與AIHA的發(fā)病亦密切相關(guān)，溶血發(fā)作時Th1、Th2比值均明顯增高；緩解時Th2比值明顯降低，Th1無明顯變化；DC亞群與AIHA發(fā)病也有關(guān)系，mDC、pDC在發(fā)病時比值均明顯減低，經(jīng)免疫抑制劑治療后，m

11、DC結(jié)果趨于正常，pDC比值仍明顯降低，提示溶血發(fā)作時可能存在DC的外周淋巴組織遷移。
　　第二部分：目的：進(jìn)行病例分析，探討新型免疫抑制劑利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療難治性自身免疫性溶血性貧血療效，并進(jìn)行長期隨訪，對其及長期療效及安全性做一評價。病例自身免疫性溶血性貧血7例(其中Evans綜合征1例)，均為難治患者。方法：利妥昔單抗(美羅華)：375mg/m2，每1周1次，連用2-6次；環(huán)磷酰胺：1g/次，每10天1次，連用2-7

12、次；同時加用靜注免疫球蛋白5g/次，1次/周，利妥昔單抗之后1天使用。結(jié)果：所有患者3個月時均有效(7/7)，完全緩解(CR)率占6/7，部分緩解占1/7，平均隨訪27月，12個月復(fù)查時所有完全緩解患者均未見復(fù)發(fā)，部分緩解患者血紅蛋白正常，僅間接膽紅素升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高；24個月復(fù)查時2例患者出現(xiàn)間接膽紅素升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，1例患者單獨加用利妥昔單抗強化治療后再達(dá)CR，1例未加用其他強化治療，仍用環(huán)孢菌素A維持治療。36個月時該未

13、強化患者復(fù)發(fā)，經(jīng)加用上述利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺方案治療3療程再達(dá)部分緩解。所有患者對該治療耐受性好，不良反應(yīng)輕微。結(jié)論：利妥昔單抗聯(lián)合CTX用于治療難治性自身免疫性溶血性貧血，療效較前顯著，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但停藥12-24個月后部分患者有復(fù)發(fā)趨勢，再用利妥昔單抗進(jìn)行強化治療仍有效。
　　第三部分：目的：總結(jié)157例免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥(IRP)患者的臨床特征。方法：回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科課題組2006年1月至2010

14、年7月診治的157例骨髓單個核細(xì)胞膜抗體試驗陽性的IRP患者的基本情況、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象、自身抗體類型及免疫治療效果。結(jié)果：44.6％(70/157)IRP患者發(fā)病前有感染、過敏、妊娠及裝修等誘因。全血細(xì)胞減少者占73.2％(115/157)，其次為貧血合并血小板減少[18.5％(29/157)]；貧血輕中重度均可見，貧血類型以大細(xì)胞貧血為主，占61.3％(95/155)，其次為正細(xì)胞貧血[32.9％(51/155)]；

15、白細(xì)胞減少者占78.9％(124/157)；絕大多數(shù)患者血小板減少[91.7％(144/157)]，可見血小板輕、中、重度減少，出血表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主。髂骨骨髓增生多為活躍和明顯活躍68.8％(108/157)，少數(shù)增生減低和重度減低31.2％(49/157)。粒系比例減低占64.3％(101/157)，比例正常和升高占35.7％(56/157)，紅系比例多為增高[49.7％(78/157)]和正常[24.1％(38/157)]，少

16、數(shù)減低[26.1％(41/157)]。骨髓淋巴細(xì)胞比例與療效呈負(fù)相關(guān)；大部分患者[85.7％(102/119)]胸骨骨髓為增生活躍或明顯活躍。巨核細(xì)胞數(shù)減少者占61.1％(96/157)，正常者占32.5％(51/157)，增多者占6.4％(10/157)，多合并血小板形成不良。流式細(xì)胞儀檢測的骨髓單個核細(xì)胞膜抗體試驗皆陽性，檢出不同細(xì)胞群的自身抗體，各種類型和組合方式均可見，提示自身抗體的多克隆性。共有56.7％(89/157)的患者

17、合并輕微溶血，但不符合任何種類的溶血性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；57.9％(91/157)患者同時出現(xiàn)其它自身免疫指標(biāo)異常，其中最常見的為補體C3減低42.6％(67/157)，其次為補體C418.5％(29/157)降低，給予免疫抑制和促造血治療后，3年有效率為86.8％(33/38)。結(jié)論：IRP是一類獲得性自身抗體介導(dǎo)的骨髓細(xì)胞破壞或抑制性疾病，自身抗體為多克隆性，約半數(shù)患者有感染或過敏等誘因，主要表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞或(和)中性粒細(xì)胞比例不低

18、的兩系或三系血細(xì)胞減少，多數(shù)患者至少一個部位骨髓為增生活躍，常有輕微溶血跡象但溶血試驗均為陰性，常合并其他自身免疫指標(biāo)異常，如補體降低，抗核抗體陽性等，對免疫抑制和促造血治療反應(yīng)好。全文結(jié)論：AIHA的發(fā)病與B淋巴細(xì)胞及CD5+B淋巴細(xì)胞密切相關(guān)，受到Th細(xì)胞調(diào)控，TH2細(xì)胞可能起主要作用；溶血發(fā)作時mDC、pDC均減少，可能與溶血發(fā)作時的外周淋巴組織轉(zhuǎn)移有關(guān)。利妥昔單抗治療難治復(fù)發(fā)AIHA效果較好，但1年后可有復(fù)發(fā)；IRP是一類獲得性