超聲造影在肝臟腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、背景和目的：對(duì)肝臟腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷是保證其能夠有效治療和提高患者生存率的關(guān)鍵。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，各種肝臟影像學(xué)檢查方法得到迅速發(fā)展。其中超聲因其具有無放射性、無創(chuàng)傷性、重復(fù)性好、操作方便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)而成為首選的方法。二維超聲可以對(duì)一些直徑1cm左右的小病灶的檢出敏感性優(yōu)于CT。但是，二維超聲僅能顯示形態(tài)學(xué)信息，對(duì)腫瘤的血管和血供不能顯示，并且一些病灶缺乏聲像圖特異性表現(xiàn)，如聲暈、暗環(huán)、鑲嵌征等。而且最近研究發(fā)現(xiàn)，原來在惡

2、性腫瘤中較多出現(xiàn)的特異性特征，如聲暈，在良性病變?nèi)绺闻K局灶性結(jié)節(jié)樣增生(FNH)中也可以出現(xiàn)，所以使得二維超聲對(duì)肝臟惡性腫瘤的診斷符合率較低，甚至不能準(zhǔn)確判斷，僅可作為篩選工具。彩色多普勒血流成像(CDFI)可以顯示肝臟腫瘤的血供狀況和瘤內(nèi)血流分布，能反映出血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，利用CDFI診斷肝腫瘤，可在一定程度上彌補(bǔ)二維超聲的不足，為肝臟腫瘤的鑒別診斷提供有價(jià)值的信息。但對(duì)于一些低流速、少血供，或者位置深在的病灶，CDFI不易測(cè)及病

3、灶內(nèi)部血流，況且CDFI不能象CT增強(qiáng)顯像那樣動(dòng)態(tài)觀察肝臟血流的時(shí)相變化。這些均可導(dǎo)致CDFI在肝臟腫瘤的定性診斷方面存在明顯的局限性。隨著超聲造影的開展和微泡造影劑的出現(xiàn)，超聲造影技術(shù)取得巨大進(jìn)展，微泡型造影劑經(jīng)外周靜脈注射后可順利通過肺循環(huán)到達(dá)全身血液系統(tǒng)，增強(qiáng)血液的回聲強(qiáng)度和多普勒信號(hào)強(qiáng)度，提高彩色多普勒超聲對(duì)低速血流的檢出能力，有助于肝臟腫瘤的診斷。SonoVue是新一代超聲造影劑的代表，為磷脂包裹的六氟化硫微泡，外殼柔順性好，

4、微泡的穩(wěn)定性好，在較低聲壓下易產(chǎn)生顯著的微泡諧振，可在微泡不破裂的情況下產(chǎn)生非線性效應(yīng)，能使微泡在血液中持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，從而達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的。然而，造影劑在增加超聲對(duì)低速血流顯示的同時(shí)，也增強(qiáng)了來自組織的信號(hào)和對(duì)噪音的顯示，致使聲像圖上常出現(xiàn)“開花狀”偽差(bloomingartifact)和運(yùn)動(dòng)偽差(motionartifact)，成像質(zhì)量不盡人意。近年來出現(xiàn)的超聲造影諧波成像(亦稱諧頻成像)利用造影劑微泡的非線性效應(yīng)，可明顯提高超聲

5、檢出血流信號(hào)的信噪比，敏感地顯示腫瘤內(nèi)的低速血流，實(shí)時(shí)觀察腫瘤內(nèi)微血管的血流灌注的全過程，而不出現(xiàn)彩色多普勒超聲上難以避免的多種偽差。本課題就是采用SonoVue造影劑及實(shí)時(shí)灰階諧波成像技術(shù)，對(duì)肝臟腫瘤的造影增強(qiáng)表現(xiàn)方式和時(shí)相規(guī)律進(jìn)行觀察，以探討實(shí)時(shí)灰階諧波超聲造影在肝臟腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 材料和方法：采用SonoVue造影劑和實(shí)時(shí)灰階諧頻成像技術(shù)。SonoVue(BraccoSpA,Milan,Italy)經(jīng)周圍靜脈用造影

6、劑，劑量24.98mg，六氟化硫濃度為8ul/ml，微泡濃度為2x108個(gè)/ml。注射后可以通過肺循環(huán)到達(dá)肝臟，使肝腫瘤內(nèi)血流信號(hào)成倍增強(qiáng)。儀器采用Philip5000超聲診斷儀。 搜集肝占位性病變患者40人，其中男性31人，女性9人，年齡15～76歲，平均年齡48歲，平均體重65kg，對(duì)多發(fā)病灶的患者，選取其中1個(gè)在二維灰階超聲上顯示最清晰的病灶作為評(píng)估對(duì)象。病灶最大徑180mm，最小徑15mm，平均46mm。病變類型為原發(fā)性

7、肝癌(PLC)16例，轉(zhuǎn)移性肝癌(MLT)6例，血管瘤(HCH)12例，局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)4例，炎性假瘤(IPL)2例。其中4例由經(jīng)皮肝穿刺證實(shí)，14例由CT、MRI及臨床表現(xiàn)確診，其余病例均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。 造影前均先行常規(guī)彩色多普勒超聲掃查肝臟，記錄病變的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲特征及內(nèi)部血流狀態(tài)。選取合適的掃查切面，調(diào)至灰階諧波成像狀態(tài)，此條件下諧波成像幾乎看不到肝臟的灰階圖像，只能接收來自造影劑的二次諧波信

8、號(hào)。使肝內(nèi)病灶處于最佳顯示位置后，采用靜脈快速注射法(團(tuán)注法)，即在2～5s內(nèi)快速經(jīng)肘靜脈推注2.4mlSonoVue造影劑，并同時(shí)按壓超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)按鈕，實(shí)時(shí)觀察腫瘤的超聲增強(qiáng)改變。所有病例的造影前后全過程表現(xiàn)均用數(shù)碼錄像機(jī)及超聲圖像工作站同步記錄。造影結(jié)束后，回放每例的造影過程，并準(zhǔn)確觀察記錄各病變不同時(shí)相的增強(qiáng)形態(tài)和回聲變化，增強(qiáng)起始方式及峰值表現(xiàn)。 結(jié)果：不同肝臟腫瘤超聲造影在動(dòng)脈相初始增強(qiáng)方式不同。原發(fā)性肝癌81.2％

9、(13/16)表現(xiàn)為整體增強(qiáng)型，100％(6/6)轉(zhuǎn)移性肝癌和91.7％(11/12)血管瘤表現(xiàn)為周邊增強(qiáng)型，75％(3/4)局灶性結(jié)節(jié)樣增生表現(xiàn)為中央增強(qiáng)型。原發(fā)性肝癌中整體增強(qiáng)型，血管瘤中周邊增強(qiáng)型所占比例高于其他組(P＜0.05)。 不同肝臟腫瘤超聲造影增強(qiáng)達(dá)高峰的表現(xiàn)不同。原發(fā)性肝癌表現(xiàn)為均勻回聲增強(qiáng)的占56.3％(9/16)，表現(xiàn)為不均勻回聲增強(qiáng)的占37.5％(6/16)。轉(zhuǎn)移性肝癌50％(3/6)表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，均勻

10、增強(qiáng)占33.3％(2/6)。肝血管瘤83.3％(10/12)表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)。局灶性結(jié)節(jié)樣增生75％(3/4)表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)。2例炎性假瘤中1例表現(xiàn)為周邊增強(qiáng)，另外1例始終未見增強(qiáng)。肝血管瘤在周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)所占比例顯著高于其它組(P＜0.05)。 不同肝臟腫瘤在超聲造影后的不同時(shí)相可有不同的回聲變化。除1例炎性假瘤始終未及增強(qiáng)外，其它39例肝腫瘤動(dòng)脈相均呈高回聲，15例原發(fā)性肝癌和6例轉(zhuǎn)移性肝癌在門脈相和延遲相均呈低回聲，

11、12例肝血管瘤和4例局灶性結(jié)節(jié)樣增生在門脈相和延遲相均高于或等于肝實(shí)質(zhì)回聲，另外1例炎性假瘤在延遲相呈低回聲。 結(jié)論：不同肝臟腫瘤的初始增強(qiáng)方式、峰值增強(qiáng)表現(xiàn)和增強(qiáng)時(shí)相變化各不相同，有助于肝臟良惡性腫瘤的鑒別，超聲造影可提高肝臟腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。如以肝臟腫瘤在動(dòng)脈相回聲增強(qiáng)呈高回聲，而在門脈相回聲減退呈低回聲作為診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，則灰階諧波超聲造影診斷肝癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為95.5％(21/22)、88.9％(16/1