內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用解剖及其臨床價值.pdf

1、目的：探討彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)對判斷脾血管應(yīng)用解剖的價值，據(jù)此指導(dǎo)使用腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)絲線脾血管內(nèi)結(jié)扎法完成脾切除術(shù)的可行性和優(yōu)越性。 方法：一、隨機(jī)選取2006年1月～2008年1月收治的脾相關(guān)血液病病人22例進(jìn)行內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡脾切除術(shù)。男性10例，女性12例；年齡3～23歲，平均9.73±4.76歲。其中特

2、發(fā)性血小板減少性紫癜6例，遺傳性球形細(xì)胞增多癥14例，脾性粒細(xì)胞減少癥2例。 術(shù)前應(yīng)用CDFI探測脾蒂血管解剖類型、脾血管走行及其與胰腺的關(guān)系。術(shù)中根據(jù)脾蒂血管與胰腺的關(guān)系結(jié)扎脾動脈主干：脾蒂血管后1/2段在胰腺上緣走行者(Ⅰ型)，進(jìn)入小網(wǎng)膜腔先分離結(jié)扎脾動脈后再剝離胰尾；對于脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺內(nèi)走行者(Ⅱ型)，進(jìn)入小網(wǎng)膜腔后先抬起脾下極，從脾門小心剝離胰尾顯露脾血管后再結(jié)扎脾動脈主干。然后根據(jù)Michels脾蒂

3、分型制定個性化手術(shù)方案處理脾蒂：集中型采用絲線內(nèi)結(jié)扎一級脾蒂離斷；分散型采用一、二級脾蒂分別結(jié)扎離斷。處理脾蒂方式為精細(xì)解剖脾蒂血管后腔鏡下絲線打結(jié)。 將術(shù)中所見與CDFI所記錄的脾蒂血管解剖類型、脾血管走行及其與胰腺的關(guān)系進(jìn)行對比分析，應(yīng)用配對四格表資料的x2檢驗(yàn)來觀察脾血管分型及其與胰腺關(guān)系的符合程度。 二、回顧性分析2005年1月至2008年1月同年齡組脾相關(guān)血液病病人采用腔內(nèi)切割釘合器(Endo-GIA)離斷脾蒂

4、實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)20例的臨床資料。男性9例，女性11例；年齡1～25歲，平均10.05±5.13歲。其中特發(fā)性血小板減少性紫癜9例，遺傳性球形細(xì)胞增多癥9例，Evan's綜合癥2例。比較內(nèi)結(jié)扎法LS和腔內(nèi)切割釘合器LS的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，并從循證醫(yī)學(xué)的個性化原則、最優(yōu)化原則及臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面對內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡脾切除術(shù)進(jìn)行評價。 結(jié)果： 一、22例內(nèi)結(jié)扎法LS病人術(shù)前CDFI檢查顯示脾蒂呈集中型8例

5、，分散型14例。脾蒂血管后1/2段在胰腺上緣走行進(jìn)入脾門(Ⅰ型)13例，脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺內(nèi)走行(Ⅱ型)9例。術(shù)中對同一病人記錄如上觀測值：脾蒂呈集中型7例，分散型15例；脾血管與胰腺的關(guān)系呈脾蒂血管后1/2段在胰腺上緣走行進(jìn)入脾門12例，脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺內(nèi)走行10例。應(yīng)用配對四格表資料的x2檢驗(yàn)表明：術(shù)前CDFI與術(shù)中錄像所記錄脾血管分支類型(x2=1，P=0.317>0.05)及其與胰腺的關(guān)系(x2

6、=0.333，P=0.564>0.05)基本符合，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 二、42例腹腔鏡脾切除術(shù)均順利完成，但一例Endo-GIA離斷脾蒂后斷緣出血，采用套扎器套扎止血。無中轉(zhuǎn)開腹病例。 傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)(Endo-GIA)的平均手術(shù)時間148.20±45.43 min(83～275 min)；平均術(shù)中出血量147.25±79.13 ml(20～300 ml)；平均住院天數(shù)19.40±5.60 d(9～29 d)；平均

7、住院費(fèi)用16729.81±4824.62元(9834.21～26180.92元)。與之相比，使用內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡脾切除術(shù)的平均手術(shù)時間155.73±57.53 min(60～293 min)；平均術(shù)中出血量130.68±87.10 ml(20～250 ml)；平均住院天數(shù)17.41±3.96 d(12～26 d)；平均住院費(fèi)用12202.62±3446.23元(6496.24～19861.45元)。用統(tǒng)計學(xué)方法比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間(

8、t=0.4673，P＞0.05)、術(shù)中出血量(t=0.6429，P＞0.05)、住院天數(shù)(t=1.3407，P＞0.05)無顯著差異，但內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡脾切除術(shù)住院平均費(fèi)用較傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)明顯減少(t=3.5238，P＜0.01)。 結(jié)論：CDFI可明確脾蒂血管解剖分支類型、脾血管走行及其與胰腺的毗鄰關(guān)系，有助于術(shù)前制定個性化手術(shù)計劃，彌補(bǔ)腹腔鏡缺乏手部觸覺功能和三維視覺效果的局限性。據(jù)此指導(dǎo)絲線內(nèi)結(jié)扎法實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)是安