乳酸及乳酸清除率評估膿毒癥患兒病情及預后的臨床價值.pdf

1、目的:本課題旨在通過測定膿毒癥患兒乳酸值計算6h乳酸清除率的水平，比較不同乳酸水平組間病情危重程度（PCIS評分）、平均動脈壓及預后的差別，及比較死亡組與存活組間6小時乳酸清除率的差別，以評估乳酸及乳酸清除率對膿毒癥患兒病情危重程度及預后判斷的臨床意義，為指導臨床治療和評價預后提供一定的理論依據。
　　方法:
　　1.病例及分組:選取2012年3月-2013年9月入住河北醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院兒科PICU的58例膿毒癥患兒為研

2、究對象，入選患兒均排除自身可能引起乳酸水平增高的情況，如患有腫瘤，糖尿病，肝、腎、先天性代謝疾病等的患兒，兒科膿毒癥系列的診斷參照2005年國際兒科膿毒癥共識會議所制定的診斷標準。以患兒入住PICU為研究起點(0 h)，測定入院時血壓，乳酸等，并進行小兒危重癥評分（PCIS評分），評分內容包括呼吸、心率、血壓、氧分壓、PH值等十項，評分方法為:入院后24小時內根據病情變化可多次評分，取最異常值評定病情危重程度，某項測值正常且臨床考慮短期

3、內變化可能不大時，可按正常值對待?；純翰∏榉侄?分值＞80為非危重;80-71為危重;＜70為極危重。不吸氧條件下測血PaO2，治療6小時后再次測定其動脈血乳酸水平，計算患兒6小時乳酸清除率。以入院時動脈血乳酸值，將研究對象分為低水平乳酸組＜2.0mmol/L、中水平乳酸組:2.0～3.9mmol/L、高水平乳酸組≥4.0mmol/L3組，比較不同乳酸水平組間預后、PCIS評分、平均動脈壓;根據預后將患兒分為存活組和死亡組，比較2組間膿

4、毒癥患兒6小時動脈血乳酸清除率的差異。
　　2.標本采集、處理和相關數據測量:所有研究對象均于入院后0小時，6小時床旁采集動脈血，采集器皿均用含標準濃度肝素鋰等抗凝劑的一次性真空注射器采集，血量1.5ml，采集后嚴密封閉并快速測定，應用血氣乳酸測定儀，通過全血乳酸檢測法（酶電極法），測定0小時，6小時乳酸值（檢測值中含動脈血氣分析及電解質），6h乳酸清除率計算方法:[（0小時動脈血乳酸水平—6h后動脈血乳酸水平）/0小時動脈血乳酸

5、水平]×100％.
　　3.統計方法:統計學處理應用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料比較采用X2檢驗，多組間比較采用方差分析，計量資料以(X)±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布以中位數（四分位距）表示，組間比較采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
　　結果:
　　1.不同乳酸水平組間死亡人數與存活人數比較:低乳酸水平組(＜2mmol/l)病例29人，中乳酸水平組(2-3.9mmol/l)病例19

6、人，高乳酸水平組（≥4mmol/l）病例10人，不同乳酸水平間，預后存在統計學差異(X2=9.309 P=0.01)，經三組間的多重比較發(fā)現示:低乳酸水平組與中乳酸水平組間預后有統計學差異（X2=5.035P=0.045），低乳酸與高水平組間預后有統計學差異(X2=9.381 P=0.007)，中乳酸與高水平組間預后比較無統計學差異（X2=0.944 P=0.432）。
　　2.不同乳酸水平組間PICS評分比較有統計學差異（X2=

7、23.54 P＜0.001），且三組間兩兩比較均有統計學差異，低中水平乳酸組間PCIS評分比較有統計學差異（Z=-2.541 P=0.011），低高水平乳酸組間比較存在統計學差異（Z=-4.393P＜0.001），中高水平乳酸間PCIS評分同樣存在統計學差異(Z=-3.273P=0.001)。
　　3.平均動脈壓在不同乳酸水平間比較無統計學差異(X2=3.885P＞0.05)。乳酸、血壓均是反應組織低灌注的指標，但低中高水平組間平

8、均動脈壓無統計學意義。提示在膿毒癥早期，乳酸已升高時，血壓可能仍在正常水平。
　　4.死亡組與存活組間乳酸清除率對預后差異有統計學意義(t=4.675P＜0.001)，存活組6小時乳酸清除率顯著高于死亡組。
　　結論:
　　1.各乳酸水平組間，中高水平乳酸組較低水平乳酸組預后有統計學意義，而中高水平組間比較無統計學意義，提示乳酸水平大于2mmol/l，對預后影響意義較大。不同乳酸水平組間小兒危重癥評分存在統計學差異，且

9、組間比較均有統計學差異，提示乳酸水平越高，PCIS評分越低，并通過乳酸與血壓的比較，說明乳酸能較血壓更為靈敏的反應組織灌注不足，因此入院時測定膿毒癥患兒動脈血乳酸水平可以作為病情危重程度及預后的良好指標。
　　2.死亡組與存活組間6h乳酸清除率對預后差異有統計學意義，提示高乳酸清除率預示膿毒癥患兒能在短時間內恢復內臟器官的血流灌注和組織細胞氧合功能，說明檢測動脈血乳酸水平及乳酸清除率可獨立于血壓評估膿毒癥患兒的病情危重程度和預后。