改良極化液對心臟手術患者重要臟器保護作用的初步研究.pdf

1、研究背景：
　　絕大部分器質(zhì)性心血管疾病的結(jié)構異常只能通過手術來糾治,而大部分心臟手術的實施需要依賴心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass,CPB)技術,CPB又稱為體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)。CPB的技術雖然日漸成熟,但是其血液灌注模式仍舊和機體正常生理狀態(tài)下灌流模式有很大的差別,加之機體強烈的應激反應,可能導致術后重要臟器的功能損害,并影響患者術后功能的恢復。CPB

2、期間機體出現(xiàn)高血糖和高胰島素,但是胰島素的靶組織對胰島素敏感性降低出現(xiàn)葡萄糖的利用降低,最終導致急性胰島素抵抗(insulin resistance,IR),引起相關臟器功能受損。所以如何降低手術中IR,一直是心臟及重要臟器保護領域研究的熱點。葡萄糖-胰島素-氯化鉀(Glucose-Insulin-Potassium,GIK)用于心臟圍術期心肌保護已經(jīng)有50余年的歷史,但是其臨床應用效果卻參差不齊。本課題以心臟手術患者為研究對象,探討C

3、PB時是否誘發(fā)IR,改良GIK對心臟是否存在保護作用,并研究其對其他重要臟器的作用,以及觀察改良GIK是否對患者術后并發(fā)癥及死亡率有無影響。
　　目的：
　　1.探討CPB下心臟手術患者是否出現(xiàn)急性IR,并觀察改良GIK對急性IR的作用;
　　2.探討心臟術后患者重要臟器功能的變化,改良GIK對其是否具有保護作用;
　　3.觀察心臟術后患者并發(fā)癥以及死亡率,探討改良GIK對其預后的影響。
　　方法：

4、　　⑴連續(xù)選取我院心血管外科診斷為心血管疾病并需要行心血管手術治療的患者1000例,根據(jù)隨機數(shù)表,分為2組:GIK組497例,對照組(CON組)503例。⑵GIK組患者在麻醉誘導后立即經(jīng)由中心靜脈通過微量注射泵給予改良 GIK液(20％葡萄糖750 ml,普通胰島素50 u,10%氯化鉀45 ml),速度60 ml/h,而CON組在同時間同種方式給予乳酸林格。⑶所有患者術前均行常規(guī)檢查,根據(jù)患者病情,并且充分考慮家屬和患者意見,按照規(guī)范

5、化模式實施相應手術。實驗一兩組患者均于手術前、CPB5min、開放升主動脈5min、CPB結(jié)束、術后1h、術后6h、術后12h、術后24h、術后48h采取動脈血樣,分別測定血糖(blood glucose,BG)、血清鉀離子(serum kalium,K+)、乳酸(lactic acid,Lac)水平;隨機選取兩組患者各20名,分別在上下腔靜脈阻閉后,升主動脈阻閉前和升主動脈開放后兩個時間點,同時抽取動脈和冠狀動脈竇血液,進行血糖檢測,

6、并求兩者血糖差值,即心肌攝取葡萄糖量。實驗二兩組患者分別于手術前、術后24h和術后48h采取靜脈血樣,分別測定谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、膽紅素(BIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)水平;于手術前、術后6h、術后24h和術后48h采取靜脈血樣,測定肌鈣蛋白I(cTnI);于手術前、術后24h和術后7天測量左心室射血分數(shù)(L

7、VEF)。實驗三自患者手術完成進入ICU后開始,計算機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間;記錄出現(xiàn)術后并發(fā)癥例數(shù),其主要包括:休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、術后新發(fā)生的房顫、腎臟替代治療等,并記錄患者出院前死亡例數(shù)。
　　統(tǒng)計分析：
　　所有數(shù)據(jù)應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料結(jié)果正態(tài)分布以均數(shù)±標準差(?x±SD)表示,并進行t檢驗,組間比較采用LSD方法;偏態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距(M,IQR)表示,兩組

8、間進行非參數(shù)mann-whitney-U秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方分析;等級資料采用Mann-Whitney檢驗,當P<0.05為統(tǒng)計結(jié)果有統(tǒng)計學差異。
　　結(jié)果：
　　實驗一兩組患者鉀離子水平在各個觀測點基本保持一致;兩組患者的血糖和乳酸水平在手術后有不同程度的升高,其中GIK組血糖水平在術中特別是在開放升主動脈5min時高于CON組(P<0.05),但仍低于8mmol/L,且在術后6h顯著低于CON組(P<0.05)。兩

9、組患者在手術前乳酸水平處于正常水平,并且沒有統(tǒng)計學差異;GIK組乳酸水平在術后特別是在術后1小時、術后6小時、術后12小時低于CON組(P<0.05)。GIK組在升主動脈阻閉前和升主動脈開放后兩個時間點,心肌糖攝取量明顯高于CON組(P<0.001)。實驗二術后7d時GIK組LVEF明顯高于CON組(P<0.01);GIK組 AST、CK、LDH、HBDH、CK-MB、cTnI在術后24h和術后48h相對于 CON組明顯降低(P<0.0

10、5,P<0.01,P<0.001);而非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術者心肌酶譜在兩組間無統(tǒng)計學差異。GIK組部分患者ALT、BIL、BUN、CR在術后24h和術后48h相對于CON組有不同程度降低。實驗三 GIK組部分患者機械通氣時間和ICU治療時間明顯低于CON組(P<0.05);手術后突發(fā)各種休克和新發(fā)房顫GIK組明顯低于CON組(P<0.05);出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、急性腎功能衰竭行床旁持續(xù)腎替代治療和死亡例數(shù)在兩組間無顯著性