改良保留全瓣下結構的二尖瓣置換術圍手術期療效分析.pdf

1、完整的二尖瓣瓣下結構對維持左心的形態(tài)與功能有重要意義，自1964年Lillehei第一次采用了保留后瓣腱索與乳頭肌的二尖瓣置換術(Mitral valvereplacement，MVR)至今，經過近半個多世紀的發(fā)展與完善。保留瓣下結構的原理基本明確，臨床效果肯定，已被廣大醫(yī)療單位采用，并逐漸成為二尖瓣置換的標準術式。我科自1992年開始對瓣膜病患者開展保留瓣下結構的二尖瓣置換術(Mitral valve replacement with

2、 preservation of the subvalvular apparatus，MVRP)，在術式設計中采用了既保留二尖瓣全部瓣下結構，又可避免左室流出道梗阻產生的改良MVRP。其中小樣本量的重癥瓣膜患者試驗性臨床研究結果證實，MVRP患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、心功能、早期死亡率等各項指標均優(yōu)于MVR。其后，我們逐漸放寬了保留瓣下結構的入選標準，對有條件行保留瓣下結構者廣泛開展了MVRP，臨床應用效果較好，但目前尚缺乏較大樣本量的統計

3、分析。 研究目的 回顧性分析過去10年間在我科行改良MVRP及傳統MVR的二尖瓣單瓣置換患者圍手術期療效，探討改良MVRP與傳統MVR在二尖瓣單瓣置換患者圍手術期療效方面的優(yōu)劣。 材料與方法 1．1996年12月～2006年12月在中山大學附屬第一醫(yī)院行二尖瓣置換術的544名患者病例資料，所有病例在中山大學附屬第一醫(yī)院病案室均有完整的病案記錄。 2．按術式不同分為MVR與MVRP兩組病例，對比分析

4、：術前基本情況、術中具體情況，術后并發(fā)癥情況、早期死亡率，術后半年復查超聲心動圖(ultrasoundcardiogram,UCG)情況。 3．其中符合重癥二尖瓣入選標準患者，再行同樣的對比分析。 4．觀察指標： 1)術前：①基本情況：性別、年齡、身高、體重、體表面積。②病史及合并癥：勞力性呼吸困難、咯血史、胸痛史、血栓栓塞史、胸腹水史、術前心功能。③胸片檢查：心胸比、肺血多少。④心電圖(electrocardiogra

5、m．ECG)指標包括：房顫、室性早搏、傳導阻滯、心肌勞損。⑤UCG指標包括：二尖瓣病變類型、心腔和各大血管徑線測量結果、射血分數(ejection fraction．EF)、縮短分數(fraction shortening，FS)、肺動脈收縮壓(pulmonary artcrial systolic pressurePASP)數值。⑥術前化驗檢查指標：ALB、ESR、Cr、ALT、TBIL。 2)術中：轉機時間、阻斷時間、最低溫

6、度、復跳方式、有無左室破裂、停機困難及其結局。 3)術后：呼吸機輔助時間、ICU留觀時間；多巴胺、腎上腺素、硝普鈉、異丙腎上腺素使用率；房顫、房室傳導阻滯、室性心率失常的發(fā)生率；低心排癥、消化道出血、左室破裂、腦部栓塞、心內膜炎、縱隔感染、肺部感染、心包填塞、二次開胸、肝功能衰竭、腎功能衰竭發(fā)生率：住院期死亡率。 4)術后半年UCG情況：術后MVRP及MVR組自身術前和術后的左房內徑、左室內徑、EF、FS值改變情況，兩組

7、間術前和術后左房內徑、左室內徑、EF值、FS值改變程度，左室流出道梗阻、瓣膜功能障礙發(fā)生率。 結果 1．符合入選條件病例共544例，其中111例符合重癥二尖瓣病變。 2．術前MVRP組心功能NYHAⅣ、心肌勞損者比例較大，左房、左室內徑也較大，EF、FS值較小，病情偏重。 3．MVR組與MVRP組對比，術中觀察指標基本一致。 4．術后MVR組與MVRP組對比在療效上有明顯不同： 1)、 M

8、VRP組病人術后平均呼吸機輔助時間、ICU留觀時間分別為13.8±53.1h、62.1±35.0h短于MVR組24.6±64.9h、77.3±38.8h(P<0.05)。 2)MVRP組病人術后室性心律失常、低心排、肺部感染發(fā)生率為：11.2﹪、0.9﹪、0.9﹪：MVR組分別為：19.9﹪、8.6﹪、5.6﹪；術后并發(fā)癥發(fā)生率MVRP組明顯少于MVR組(P<0.05)。 3) MVRP組病人術后血流動力學更穩(wěn)定，多巴胺、腎上腺

9、素血管活性藥物使用率分別為：12.9﹪、5.2﹪小于MVR組23.1﹪、11.9﹪(P<0.05)。 4)全部入選病例住院期死亡19例，死亡率3.5﹪。19例均在MVR組，MVRP組無早期死亡病例發(fā)生(P<0.05)。 5)MVR術后早期死亡主要原因是：低心排、左室破裂、心律失常。 6) MVRP組術后半年左房、左室內徑分別比術前縮小11.4±10.3mm、12.7±8.9mm大于MVR組的縮小程度5.9±6.4

10、mm、4.3±6.7mm(P<0.05)；EF、FS分別比術前提高5.8±9.8(﹪)、3.8±6.5(﹪)大于MVR組的提高幅度1.8±7.3(﹪)、1.1±4.9(﹪)(P<0.05)。 7)術后半年UCG顯示，MVRP組無左室流出道梗阻和瓣膜功能障礙發(fā)生。 5．對111例重癥患者再次分組比較，得出類似結果。 結論 1．改良MVRP能降低二尖瓣置換術后低心排、室性心律失常、左室破裂并發(fā)癥的發(fā)生率及早期