多重耐藥肺炎克雷伯桿菌耐藥機(jī)制及臨床特點(diǎn)研究.pdf

1、腸桿菌科細(xì)菌為臨床常見條件致病菌，且多為腸道正常定植菌。其近年逐漸加劇的耐藥問題尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的廣泛流行使得臨床抗感染治療在抗菌藥物選擇方面越來越受限制，碳青霉烯類抗菌藥物成為治療這類多重耐藥菌株感染的首選和最后一道防線。然而近年來碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株的出現(xiàn)尤其是產(chǎn)KPC(Klebsiellapneumoniaecarbapenemase)型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌株的廣泛流行，使得碳青霉烯類抗菌藥物的

2、抗菌優(yōu)勢(shì)逐漸減弱甚至消失。由于這類菌株幾乎對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物以及多種非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，其所致感染面臨無藥可醫(yī)的困境，嚴(yán)重威脅人類健康。
　　 自2007年我院首例產(chǎn)KPC肺炎克雷伯桿菌菌株被報(bào)道以來，這類菌株在我院一直呈低水平流行狀態(tài).值得慶幸的是大部分菌株仍然對(duì)至少一種氨基糖甙類抗菌藥物敏感，使得氨基糖甙類抗菌藥物在缺少多粘菌素和替加環(huán)素的環(huán)境下成為對(duì)抗這類細(xì)菌感染的最后一個(gè)有力武器。然而，近一兩年，氨基糖甙

3、類抗菌藥物抗性在我院產(chǎn)KPC肺炎克雷伯桿菌中不斷擴(kuò)散。這類多重耐藥菌株(碳青霉烯類-氨基糖甙類同時(shí)耐藥)已逐漸超過單純碳青霉烯類耐藥菌株，成為我院主要的產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌株。初步研究發(fā)現(xiàn)，這種氨基糖甙類耐藥性主要由rmtB16SrRNA甲基化酶基因介導(dǎo)。
　　 本研究收集了我院一年間所有碳青霉烯類抗菌藥物耐藥或敏感性下降肺炎克雷伯菌株，通過PCR和基因測(cè)序的方法從中篩選出84株KPC陽性菌株，其中48株攜帶rmtB16SrRN

4、A甲基化酶基因。對(duì)這些菌株通過瓊脂稀釋法研究其抗菌藥物耐藥情況、PCR和基因測(cè)序查看耐藥基因攜帶情況，脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)和多位點(diǎn)序列分型(MLST)方法分析其克隆相關(guān)性，以及選取代表菌株行轉(zhuǎn)化接合試驗(yàn)深入分析攜帶KPC的質(zhì)粒情況。同時(shí)收集患者各項(xiàng)臨床資料，分析此類感染各項(xiàng)臨床特點(diǎn)、用藥情況及預(yù)后，并分開對(duì)rmtB陽性組(RPKP)與rmtB陰性組(RNKP)菌株的各項(xiàng)特點(diǎn)進(jìn)行比較。最后對(duì)流行科室(ICU病房)的床邊環(huán)境、醫(yī)生辦公

5、室、護(hù)士站及醫(yī)護(hù)人員的隔離服、手等取樣篩查目的菌株定植情況，以探討院內(nèi)環(huán)境在本院產(chǎn)KPC肺炎克雷伯桿菌流行中的作用。
　　 1.產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌株的耐藥情況和分子流行病學(xué)研究
　　 84株產(chǎn)KPC肺炎克雷伯桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物高比例耐藥，對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素的敏感比例最高，皆在95％以上。兩組中，RPKP組菌株耐藥情況更為嚴(yán)峻：除了對(duì)所有檢測(cè)氨基糖甙類抗菌藥物高水平耐藥外，對(duì)四環(huán)素類和磷霉素耐藥比例也

6、要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于RNKP組菌株(米諾環(huán)素敏感率：RPKP組6.7％，RNKP組52.8％，P<0.01；磷霉素敏感率：RPKP組8.5％，RNKP組88.9％，P<0.01)。而RNKP組細(xì)菌對(duì)氨基糖甙類抗菌藥物仍有較高的敏感率：阿米卡星，88.9％；奈替米星，72.2％；慶大霉素，47.2％。除KPC外，這些菌株中絕大多數(shù)還攜帶有blaSHV-12，blaTEM-1和blaCTX-M-14基因。除rmtB外，無其他類型16srRNA甲基化酶

7、基因發(fā)現(xiàn)。PFGE分析共發(fā)現(xiàn)10個(gè)克隆類型：RNKP組可分為7個(gè)克隆型，RPKP組分為6個(gè)克隆型；MLST分析共發(fā)現(xiàn)10個(gè)序列型(STs)：RNKP組可分為8個(gè)STs，RPKP組可分為3個(gè)STs。PFGE克隆型A和ST11分別是兩組的主要克隆型和序列型。然而，RNKP組PFGE與MLST分型對(duì)應(yīng)關(guān)系更為復(fù)雜。RPKP代表菌株KP76(ST11，PFGE分型為A型)的質(zhì)粒分析發(fā)現(xiàn)，blaKPC和rmtB，連同blaCTX-M-14’bla

8、TEM-1位于同一個(gè)質(zhì)粒上，這個(gè)質(zhì)粒不能通過接合試驗(yàn)轉(zhuǎn)移。
　　 2.產(chǎn)KPC肺炎克雷伯桿菌患者臨床資料收集及RPKP、RNKP兩組間分析比較
　　 共收集64份患者病歷資料，其中RNKP組29份，RPKP組35份。兩組患者均以男性為主；主要來自ICU病區(qū)，其次為外科病區(qū)；約半數(shù)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診來我院。RNKP組患者菌株分離前平均住院時(shí)間為16.2±15.0天，平均總住院時(shí)間為45.7±38.4天：RPKP組患者則分別為1

9、8.7±15.1天和36.1±22.2天。兩組患者中，絕大多數(shù)菌株皆為我院獲得，僅4例RPKP患者(11.4％)和7例RNKP患者(24.1％)由外院傳入。呼吸道分泌物為最常見分離標(biāo)本，其次為血液和引流液。兩組患者總死亡率分別為RPKP組22.9％，RNKP組27.6％，而歸因死亡率分別為19.4％和17.9％。但是，兩組患者在各個(gè)臨床特點(diǎn)方面均無顯著差異。
　　 3.ICU環(huán)境篩查產(chǎn)KPC肺炎克雷伯桿菌
　　 共收集2

10、10份環(huán)境標(biāo)本，其中陽性標(biāo)本17份，包括一株rmtB陽性菌株。陽性部位包括呼吸機(jī)、病床、病歷、床頭桌、監(jiān)控器、吸痰器、垃圾桶和拖把。三個(gè)患者床位、一個(gè)臨近患者床位均被污染。值得注意的是，兩個(gè)曾住過陽性患者的已消毒的空床位皆檢出陽性菌株。對(duì)所有環(huán)境菌株行PFGE分析發(fā)現(xiàn)皆屬于A克隆型。選取兩株代表菌株(一株rmtB陽性，一株rmtB陰性)行MLST分型，發(fā)現(xiàn)二者皆屬于ST11。
　　 以上研究表明：
　　 1產(chǎn)KPC肺炎克

11、雷伯桿菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，但對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素仍表現(xiàn)出足夠高的敏感率。其中RPKP菌株耐藥性更強(qiáng)，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、磷霉素皆高度耐藥，而RNKP菌株對(duì)氨基糖甙類和磷霉素仍有較高的敏感率。兩組菌株皆以單克隆傳播為主(ST11，PFGEA型克隆)，但RNKP組菌株表現(xiàn)出更為復(fù)雜的基因背景。RPKP流行克隆中，blaKPC和rmtB，連同blaCTX-M-14，blaTEM-1基因位于同一個(gè)質(zhì)粒上。rmtB陽性菌株已逐漸取代rmtB