兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病的臨床及相關(guān)誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞研究.pdf

1、急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是急性髓細(xì)胞白血病(AML)中較少見(jiàn)的一種類(lèi)型,是以骨髓中異常早幼粒細(xì)胞增多、臨床以凝血異常性出血為特征,早幼粒細(xì)胞白血病基因(PML)和維A酸受體α(RARα)基因相互融合形成 PML/RARα基因?yàn)锳PL的發(fā)病基礎(chǔ),也是分子靶向治療的基礎(chǔ)。以全反式維甲酸(ATRA)、砷劑(例如三氧化二砷,ATO)為基礎(chǔ)的聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi)化療藥組成的治療方案已經(jīng)成為目前兒童APL的主流治療方案,使得兒童APL患者的長(zhǎng)期生存率提

2、高到70％以上,已經(jīng)成為一種僅通過(guò)藥物即可治愈的惡性血液病。而蒽環(huán)類(lèi)化療藥引起的心臟和肝臟損傷等副作用以及疾病早期死亡仍然是兒童APL治療的一大挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童APL的報(bào)道有限,目前尚無(wú)針對(duì)兒童APL患者的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案。為了在提高療效的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低或者消除ATRA、ATO的不良反應(yīng),減少蒽環(huán)類(lèi)化療藥的用量并降低兒童APL的復(fù)發(fā),選擇合適的治療方案和劑量,大樣本量回顧性及前瞻性?xún)和疉PL臨床研究顯得尤為重要。
　　雖

3、然兒童APL患者的長(zhǎng)期生存率在近30年明顯提高,但是中國(guó)目前還是發(fā)展中國(guó)家,部分兒童APL患者家庭因經(jīng)濟(jì)和受教育程度等因素的影響而放棄治療,這成為我國(guó)兒童APL治療失敗的重要組成部分。回顧性分析兒童APL患者放棄治療的原因,對(duì)于合理化治療方案的制定,提高患兒及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí),推廣兒童醫(yī)療保健及建立相應(yīng)的社會(huì)保障體系、降低兒童APL治療失敗率并提高長(zhǎng)期生存率意義重大。
　　復(fù)發(fā)與誘導(dǎo)緩解失敗仍然是目前兒童白血病治療的難題,而造血干

4、細(xì)胞移植目前是唯一有可能治愈此類(lèi)兒童的補(bǔ)救治療手段。但造血干細(xì)胞的來(lái)源、配型與排斥仍是目前未完全解決的問(wèn)題,因此探索性研究并尋找排斥性小、來(lái)源豐富的造血干細(xì)胞已經(jīng)成為當(dāng)今國(guó)際血液學(xué)領(lǐng)域探索的熱點(diǎn)。誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cells,iPS細(xì)胞)具有發(fā)育成多種細(xì)胞的能力,它是通過(guò)在分化成熟的體細(xì)胞中轉(zhuǎn)染入幾個(gè)特定的轉(zhuǎn)錄因子以誘導(dǎo)體細(xì)胞重編程,獲得可以不斷自我更新與多向分化潛能的細(xì)胞。血液系統(tǒng)惡性

5、腫瘤病人攜帶突變細(xì)胞來(lái)源的iPS細(xì)胞,這對(duì)于白血病發(fā)病機(jī)制的研究、藥物篩選、選擇細(xì)胞及基因治療具有重大意義,取自病人無(wú)突變皮膚細(xì)胞來(lái)源的iPS細(xì)胞若能分化為造血干細(xì)胞,將為其自身移植提供豐富可靠的細(xì)胞來(lái)源。
　　本文回顧性分析了兒童較少見(jiàn)的一種急性白血病APL的臨床特征、不同治療方案及預(yù)后比較,同時(shí)對(duì)部分放棄治療的原因進(jìn)行分析,目的在于優(yōu)化兒童APL的治療方案,結(jié)合中國(guó)國(guó)情從家庭經(jīng)濟(jì)學(xué)方面降低兒童APL的放棄治療率,由此降低兒童A

6、PL的治療失敗率,提高其長(zhǎng)期生存率,同時(shí)通過(guò)iPS細(xì)胞的技術(shù)研究探索其在白血病治療中應(yīng)用的可能性。
　　第一部分
　　四種化療方案治療119例兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病
　　研究目的:探討以全反式維甲酸(ATRA)為基礎(chǔ)的四種化療方案治療兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的臨床療效和預(yù)后。研究方法:收集并分析1997年7月至2008年12月收治于我國(guó)中南部6大綜合及專(zhuān)科醫(yī)院兒科血液病房初診APL患兒的臨床資料,四種化療方

7、案分別為:方案1為內(nèi)部方案(protocol developed in house);方案2為PETHEMALPA99修改方案(modified from the PETHEMALPA99);方案3為歐洲APL93修改方案(modified from the europen-APL93);方案4為英國(guó)血液委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)方案(British Committee for Standards)。研究結(jié)果:統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示四種方案相對(duì)應(yīng)的完全緩解率

8、(CR)分別為88.9％、87.5％、97.1％和87.5％,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但方案2和方案3具有更高的3.5年無(wú)病生存率(3.5-DFS)、更低的復(fù)發(fā)率、藥物毒性(包括肝臟、心臟毒性和維甲酸綜合征)和感染發(fā)生率,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。結(jié)論:方案2和方案3治療初診兒童 APL患者能提高總體臨床療效和預(yù)后,可能由于其包含特殊的藥物組成有關(guān)。
　　第二部分
　　兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病放棄治療的原因探討
　　研究背

9、景和目的:放棄治療是兒童急性早幼粒白血病(APL)治療失敗的重要原因,特別是在發(fā)展中國(guó)家,這與患兒家長(zhǎng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素密切相關(guān)。此研究旨在進(jìn)一步探討兒童APL患者放棄治療的原因及如何降低治療失敗率。研究方法:成功收集與隨訪(fǎng)158例1997年9月至2008年12月來(lái)自中山大學(xué)附屬第一、第二醫(yī)院,廣東省廣州市兒童醫(yī)院,廣東省人民醫(yī)院,以及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院的初診兒童APL臨床病例,隨訪(fǎng)并回顧性研究和分析放棄治療的具

10、體原因。研究結(jié)果:158例病例中有39例(24.5％)放棄治療,39例放棄治療患者中的37例(94.9％)成功隨訪(fǎng)并研究分析,放棄的原因主要與經(jīng)濟(jì)困難、相信 APL無(wú)法治愈、女孩、年齡小于5歲和父母受教育水平低(P<0.05)有關(guān)。結(jié)論:為了降低兒童APL的治療失敗率,需要推廣兒童醫(yī)療保健及建立相應(yīng)的社會(huì)保障體系、提高患兒及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí),并在醫(yī)護(hù)人員與患者家屬間建立全面充分溝通,以及整個(gè)社會(huì)人口素質(zhì)水平的全面提高。
　　第三部

11、分
　　兒童白血病誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞的建立與造血分化
　　研究目的:將攜帶羅伯遜易位[Rob(13;22)]的白血病患者的皮膚細(xì)胞重編程,構(gòu)建誘導(dǎo)性多能干(iPS)細(xì)胞株并使其向造血細(xì)胞分化,研究該細(xì)胞株能否在裸鼠體內(nèi)重建造血,產(chǎn)生白血病以及羅伯遜易位在其發(fā)病中的作用。研究方法:以攜帶Rob(13;22)的一歲女性急性髓細(xì)胞白血病患者的皮膚成纖維細(xì)胞為親代細(xì)胞(命名為T(mén)C細(xì)胞),用分別攜帶OCT4,SOX2,KLF4,C-MY

12、C,NANOG和LIN28基因的5種慢病毒感染TC細(xì)胞,使其重編程為人誘導(dǎo)性多潛能干細(xì)胞(iPS)株(命名為T(mén)Z4);并用免疫熒光法檢驗(yàn)TZ4 iPS細(xì)胞膜表面標(biāo)記SSEA3和SSEA4、在免疫缺陷裸鼠肌肉注射TZ4細(xì)胞致畸胎瘤的形成來(lái)檢測(cè)其干細(xì)胞的多能性;核型分析比較TZ4與其親代TC細(xì)胞的染色體變異;體外誘導(dǎo)TZ4分化為血液血管母(HB)細(xì)胞,流式細(xì)胞分析檢測(cè)誘導(dǎo)分化的HB細(xì)胞表面標(biāo)志CD34和CD45,并用HB細(xì)胞尾靜脈注射亞致死

13、劑量照射的裸鼠觀(guān)察其能否在體內(nèi)重建造血。研究結(jié)果:TZ4 iPS細(xì)胞被成功建立,具有多能干細(xì)胞的特性(表達(dá)多能性表面標(biāo)志SSEA3、SSEA4,并能形成畸胎瘤),核型分析結(jié)果顯示:TC和TZ4的核型均保留了Rob(13;22),TZ4核型為46,XX,+5,Rob(13;22)(q10;q10),TZ4被成功誘導(dǎo)分化為HB細(xì)胞,流式細(xì)胞分析結(jié)果顯示HB細(xì)胞標(biāo)志CD34、造血干細(xì)胞標(biāo)志CD45,將HB細(xì)胞靜脈注射亞致死劑量照射的裸鼠后未見(jiàn)