內(nèi)側(cè)髕股韌帶雙束解剖重建治療髕骨脫位的臨床研究.pdf

1、目的:髕骨脫位是目前骨科臨床常見的疾病,在大多數(shù)的髕骨脫位的患者中,近些年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)都伴有內(nèi)側(cè)髕股韌帶的松弛、撕裂或功能不全,尤其是骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育正常的患者。生物力學(xué)研究也證實(shí),內(nèi)側(cè)髕股韌帶是抑制髕骨脫位首要的,也是最主要的軟組織力量。因此,內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建成為治療髕骨脫位的主要手術(shù)方式,旨在恢復(fù)正常的髕周解剖和功能。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈曲0-90度的過程中,內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著部的下緣與股骨附著點(diǎn)的上部分之間的纖維束的變化具有等長(zhǎng)性

2、,其中股骨附著部的止點(diǎn)具有更重要的意義,基于此的臨床等長(zhǎng)重建,要求精確的韌帶移植物股骨側(cè)定位。內(nèi)側(cè)髕股韌帶的功能更依賴其復(fù)雜的髕骨側(cè)結(jié)構(gòu),其板層狀結(jié)構(gòu)被學(xué)者們形象地描述為水漏狀、砂漏狀或者扇形。最近的研究指出了內(nèi)側(cè)髕股韌帶的功能束結(jié)構(gòu):內(nèi)側(cè)髕股韌帶包括具有不同功能的上斜束和下直束。因此,目前臨床解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶,需要在保持重建韌帶等長(zhǎng)性的基礎(chǔ)上,盡量解剖定位內(nèi)側(cè)髕股韌帶的股骨附著點(diǎn),模擬內(nèi)側(cè)髕股韌帶的髕骨側(cè)板層附著形態(tài)結(jié)構(gòu),以其恢復(fù)

3、其在維持髕骨軌跡中的正常生理功能。本文介紹雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法:以股骨內(nèi)上髁為參考點(diǎn),經(jīng)皮小切口股骨側(cè)定位,雙束韌帶重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的功能束,達(dá)到內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖重建,并通過臨床隨訪來(lái)評(píng)估解剖重建的手術(shù)療效。
　　 方法:回顧性分析自2008年1月至2009年12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科42例(42膝)髕骨脫位的患者數(shù)據(jù),行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)。手術(shù)采用自體半腱-股薄肌腱移植物,修整肌腱后正中折疊成兩股,返

4、折端編織縫合2.5cm,游離端兩股肌腱分別縫合牽引線。將股骨內(nèi)側(cè)髁的最高點(diǎn)和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之中點(diǎn)初步選定為股骨止點(diǎn),髕骨內(nèi)緣中上1/3處為髕骨止點(diǎn),測(cè)試重建韌帶的等長(zhǎng)性,初步調(diào)整選擇韌帶股骨側(cè)止點(diǎn),鉆取直徑7mm,深度約3cm的骨性隧道,將肌腱編織縫合端導(dǎo)入隧道內(nèi),以7mm×23mm的可吸收界面螺釘固定。游離端經(jīng)緊貼關(guān)節(jié)囊外側(cè)面的皮下隧道由髕骨側(cè)切口導(dǎo)出,雙束韌帶移植物分別重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的雙功能束:下束固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣的中點(diǎn),重建下直

5、束；上束固定于髕骨的上內(nèi)側(cè)角,重建韌帶的上斜束。屈膝60度固定髕骨于股骨滑車中央,伸屈膝活動(dòng),觀察韌帶張力的變化以及關(guān)節(jié)鏡探查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。在調(diào)整韌帶的張力,直至獲得良好的髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系和內(nèi)外側(cè)軟組織平衡時(shí),鈍性分離髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)處軟組織,肌腱于內(nèi)側(cè)組織第二、三層之間進(jìn)入,于髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)處穿出髕前筋膜,返折,將肌腱與髕前及內(nèi)側(cè)聯(lián)合腱以絲線重疊縫合固定下直束。用相似的方法,在膝關(guān)節(jié)伸直的狀態(tài)下,將上束韌帶固

6、定于髕骨內(nèi)側(cè)緣上極,再將股內(nèi)側(cè)肌斜頭在髕內(nèi)側(cè)附麗點(diǎn)的腱性組織連同肌肉切開后向下及內(nèi)側(cè)移位縫合于重建的髕股韌帶上斜束靠近髕骨止點(diǎn)的位置。最后關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髕骨軌跡是否已經(jīng)恢復(fù)正常,尤其是在屈膝早期,保證髕骨能夠順利進(jìn)入股骨滑車,不存在任何撞擊或阻擋。術(shù)后不放置引流,使用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)。術(shù)后按照常規(guī)的程序進(jìn)行康復(fù)。術(shù)后行膝關(guān)節(jié)CT檢查,測(cè)量股骨滑車溝角、關(guān)節(jié)融合度角、外側(cè)髕骨角、髕骨傾斜角；采用Kujala評(píng)分和Lysholm評(píng)

7、分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行主觀評(píng)估,并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。應(yīng)用SPSS11.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。
　　 結(jié)果:術(shù)后病人全部獲得隨訪,平均為13.4±2.7月。傷口一期甲級(jí)愈合,無(wú)感染、不愈合發(fā)生,無(wú)下肢深靜脈血栓形成。體格檢查髕骨傾斜試驗(yàn)、髕骨外推試驗(yàn)陰性,無(wú)復(fù)發(fā)性脫位發(fā)生。術(shù)后CT測(cè)量,關(guān)節(jié)融合度角由21.93±4.58減小10.90±2.13；外側(cè)髕骨角由2.02±5.54增加為8.