經(jīng)陰道注水腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡及通液術(shù)在不孕婦女中的應(yīng)用.pdf

1、經(jīng)陰道注水腹腔鏡(Transvaginal hydrolaparoscopy, THL)是以陰道后穹隆為入徑進(jìn)入盆腔，對(duì)盆腔疾病進(jìn)行診斷和治療的婦科內(nèi)鏡技術(shù)。1998年Gorts等最先報(bào)道應(yīng)用THL檢查無(wú)明顯盆腔病變的不孕婦女，THL術(shù)以生理鹽水等液體為介質(zhì)，利于觀察盆腔臟器在生理狀態(tài)下的情況，使對(duì)卵巢和輸卵管的觀察更為細(xì)致，清晰，術(shù)中同時(shí)應(yīng)用亞甲藍(lán)進(jìn)行輸卵管通液術(shù)，判斷輸卵管的通暢性及阻塞部位。
　　THL能清晰地評(píng)估不孕婦女的

2、卵巢-輸卵管結(jié)構(gòu)，所提供的診斷結(jié)果準(zhǔn)確性與腹腔鏡（laparoscopy，Lap）相似。THL不需要全身麻醉，侵入性更小，花費(fèi)更少。與傳統(tǒng)的輸卵管功能檢查手段子宮輸卵管造影術(shù)(Hystero salpingography, HSG)相比，能精確和直觀地盡可能一步到位的探查到影響不孕的所有生殖器官和盆腔環(huán)境。
　　第一部分、經(jīng)陰道注水腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡及通液術(shù)作為不孕婦女一線檢查方法的研究
　　目的:
　　1.探討經(jīng)陰道注

3、水腹腔鏡(transvaginal hydrolaparoscopy, THL)聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)作為不孕婦女一線檢查方法的安全性。了解其探查的主要范圍和觀察到的主要異常情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　2.應(yīng)用新設(shè)計(jì)的輸卵管傘部攝卵能力評(píng)分系統(tǒng)，在THL鏡下對(duì)不孕婦女的輸卵管和傘部進(jìn)行探查和評(píng)分，根據(jù)得分情況，指導(dǎo)不孕癥婦女術(shù)后選擇不同的生殖方式，通過(guò)隨訪術(shù)后不孕婦女的自然妊娠率、人工授精(intrauterine inseminat

4、ion，IUI)妊娠率及(in vitro fertilization and embryotransfer, IVF-ET)的妊娠率，驗(yàn)證THL和新的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床工作指導(dǎo)的效率及意義。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象
　　2010年9月至2013年6月于白求恩國(guó)際和平醫(yī)院就診的不孕癥婦女130例，行THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)，檢查子宮腔，盆腔及輸卵管通暢情況。年齡30.92±3.54(22～47)歲，原發(fā)不孕76例，繼

5、發(fā)不孕54例，不孕年限3.39±2.67(1～18)年，體重指數(shù)23.04±2.67(15.94～33.59)。
　　2.設(shè)備
　　采用德國(guó)Storz公司的注水腹腔鏡操作系統(tǒng)(型號(hào)-26120BA)及宮腔鏡系統(tǒng)(型號(hào)-26129BA)。
　　3.THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)的操作方法：接受手術(shù)的婦女取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌巾，靜脈麻醉后，常規(guī)行宮腔鏡檢查，完畢后宮腔放置一次性通液管（如需手術(shù)治療，在THL后

6、立即進(jìn)行）。選擇宮頸后唇下方1～1.5cm處作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下，用直徑2mm的Veress針刺入子宮直腸陷凹（如后位子宮，先用擴(kuò)張棒將子宮位置改變成前位或平位）?？焖俚巫?7℃生理鹽水約300ml，超聲觀察直腸子宮陷凹有明顯的均勻一致液性暗區(qū)形成。拔出Veress針，用外徑5mm的Trocar在超聲指引下穿入子宮直腸陷凹的液體池中，然后置入直徑3.9mm，角度30°的內(nèi)窺鏡，從子宮后壁開(kāi)始，沿盆腔側(cè)壁，輸卵管的走行至卵巢周圍，用亞

7、甲藍(lán)(methylene blue dye)進(jìn)行通液，鏡下觀察輸卵管的通暢性，見(jiàn)亞甲藍(lán)液從輸卵管傘端溢出為輸卵管通暢。重點(diǎn)觀察輸卵管傘部黏膜和柔韌性，與同側(cè)卵巢的關(guān)系，是否密切或較遠(yuǎn)，兩者之間有無(wú)膜狀或纖維狀粘連，評(píng)估傘的攝卵能力。
　　4.輸卵管傘部攝卵能力評(píng)分方法在輸卵管通液顯示通暢的前提下，根據(jù)輸卵管傘部形態(tài)及與卵巢的關(guān)系，分別從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。①輸卵管傘部黏膜形態(tài):鏡下清晰，指突色澤正常為2分，黏膜萎縮，指突粘連成團(tuán)或消

8、失為0分，介于二者之間為1分。②輸卵管傘部的活動(dòng)度:自然狀態(tài)下傘部纖毛擺動(dòng)靈活柔韌，指突間能呈傘狀分開(kāi)及合攏者為2分;纖毛增厚僵硬，指突間粘連不能分開(kāi)或擺動(dòng)，無(wú)“檢拾”動(dòng)作為0分，介于二者之間為1分。③輸卵管傘部開(kāi)口:即亞甲藍(lán)從傘部流出的開(kāi)口，在鏡下，可通過(guò)調(diào)整鏡頭和光纖的方向清晰觀察傘部的輸卵管開(kāi)口部位，如孔徑通暢，周圍指突無(wú)粘連并可散開(kāi)完全無(wú)阻擋見(jiàn)亞甲藍(lán)從開(kāi)口部位流出，為1分;如孔徑細(xì)小，周圍指突粘連阻擋不能完全散開(kāi)，亞甲藍(lán)從側(cè)旁流

9、出，則為0分。④輸卵管傘部與卵巢的關(guān)系或距離:在自然狀態(tài)下，輸卵管傘部通過(guò)擺動(dòng)能觸及同側(cè)卵巢表面，距離較近為1分;輸卵管迂曲，傘部位置固定，距同側(cè)卵巢較遠(yuǎn)，通過(guò)擺動(dòng)不能觸及卵巢或傘部轉(zhuǎn)向卵巢外側(cè)方向，與卵巢呈“背靠背”關(guān)系，為0分。⑤輸卵管傘部周圍及與同側(cè)卵巢間有無(wú)粘連:輸卵管傘部周圍無(wú)粘連，或有少量膜狀粘連其范圍＜1/2且與卵巢間有自然通道，為1分;傘部周圍纖維狀粘連或膜狀粘連但范圍＞1/2或與卵巢間有粘連阻擋，僅見(jiàn)亞甲藍(lán)流出，為0分

10、?？偡衷?～7分之間，認(rèn)為≥4分時(shí)輸卵管傘部攝卵能力優(yōu)，≤3分為攝卵能力差。
　　5.采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)的安全性和術(shù)中發(fā)現(xiàn)
　　1.1 THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)的成功率和并發(fā)癥130例不孕婦女中，127例經(jīng)陰道穿刺成功進(jìn)入子宮直腸窩

11、，成功率97.7％。共出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括2例直腸損傷和1例子宮后壁損傷。
　　總手術(shù)時(shí)間平均為36.03±9.8min(20min～60min)，其中宮腔鏡所用時(shí)間為12.7±6.7min(5min～30min)，單純宮腔檢查術(shù)所用時(shí)間短，宮腔鏡手術(shù)操作如息肉電切術(shù)，粘連分離術(shù)，中隔切除術(shù)等所用時(shí)間較長(zhǎng)。
　　1.2 宮腔鏡發(fā)現(xiàn)130例婦女全部完成宮腔鏡檢查。發(fā)現(xiàn)異常者包括子宮內(nèi)膜息肉44例，檢出率33.85％(44/13

12、0)，術(shù)前超聲提示宮內(nèi)膜不均質(zhì)或?qū)m內(nèi)高回聲的22例，僅為50％(22/44)。宮腔粘連8例(0.063％)，宮頸粘連1例，子宮粘膜下小肌瘤2例，子宮中隔2例，單角子宮1例，術(shù)前超聲均未提示異常。子宮內(nèi)膜不典型增生1例，宮腔鏡下見(jiàn)內(nèi)膜呈炎性改變，有多個(gè)充血點(diǎn)。子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜不典型增生經(jīng)病理檢查確診。
　　1.3 THL術(shù)中發(fā)現(xiàn)在穿刺成功的127例婦女中，檢查盆腔無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者62例，占48.82％。單純盆腔粘連40例，合并內(nèi)異

13、癥粘連11例。輕度盆腔粘連33例（合并內(nèi)異癥8例），中重度盆腔粘連18例（合并內(nèi)異癥3）。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥25例，其中卵巢型內(nèi)異癥13例，腹膜型內(nèi)異癥11例，兩者并存1例，均為r-AFSⅠ～Ⅱ期。2例穿刺損傷直腸者均為盆腔重度粘連合并子宮內(nèi)膜異位癥，子宮直腸窩消失，r-AFS評(píng)分分別為45、47分。1例子宮后壁損傷，盆腔輕度粘連，子宮后壁及骶韌帶可見(jiàn)(內(nèi))異癥結(jié)節(jié)，r-AFS評(píng)分7分。
　　1.4 THL術(shù)中雙側(cè)輸卵管通液及傘部

14、攝卵能力評(píng)分結(jié)果THL下通液示輸卵管雙側(cè)通暢95例，一側(cè)通暢22，雙側(cè)不通8例，余2不可見(jiàn)。卵巢-輸卵管雙側(cè)不可見(jiàn)者2例，一側(cè)不可見(jiàn)者3例。
　　輸卵管通暢者根據(jù)輸卵管傘部攝卵能力評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，最大評(píng)分為7分，認(rèn)為大于≥4分為輸卵管傘部攝卵能力優(yōu)，小于≤3分為攝卵能力差。至少有一側(cè)輸卵管傘部攝卵能力優(yōu)的建議術(shù)后門診指導(dǎo)性交自然妊娠，或人工授精;雙側(cè)輸卵管傘攝卵能力差的則建議行IVF-ET。127例中，前者有81例，后者36例，傘

15、部黏膜和柔韌度評(píng)分較高而盆腔粘連較重的患者7例，術(shù)后行腹腔鏡手術(shù)分離粘連，占0.55％。
　　結(jié)論:
　　1.THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)操作安全，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，無(wú)致命性損傷及大出血，可以做為臨床上探查不孕婦女盆腔生殖器官的一線檢查方法。
　　2.THL以生理鹽水為介質(zhì)，可以清晰的直視盆腔生殖器官，包括子宮后壁，卵巢，輸卵管，直腸前壁，盆腔側(cè)壁等。能發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，卵巢和盆腔側(cè)壁的子宮內(nèi)膜異位癥等微小病變。
　　3

16、.THL結(jié)合宮腔鏡，在門診一次性完成對(duì)盆腔和宮腔的探查，發(fā)現(xiàn)宮腔的病變，尤其是超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)的微小病變，如子宮內(nèi)膜息肉，輕度的宮腔粘連，不典型的子宮小中隔等。
　　4.THL鏡下應(yīng)用新設(shè)計(jì)的輸卵管攝卵評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)不孕婦女進(jìn)行術(shù)后妊娠方式指導(dǎo)，使治療有明確的選擇，減少不必要等待和手術(shù)，避免過(guò)度使用輔助生殖技術(shù)。
　　第二部分、子宮輸卵管碘油造影和經(jīng)陰道注水腹腔鏡、腹腔鏡對(duì)不孕婦女輸卵管通暢性評(píng)估的對(duì)比
　　目的:對(duì)比分

17、析子宮輸卵管造影術(shù)(Hysterosalpingography, HSG)和經(jīng)陰道注水腹腔鏡(transvaginal hydrolaparoscopy, THL)、腹腔鏡(laparoscopy，Lap)下輸卵管通液對(duì)輸卵管通暢性的評(píng)估，了解HSG評(píng)估輸卵管通暢的敏感度與特異度。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象
　　1.1 Lap研究對(duì)象的一般情況2010年9月至2013年6月在白求恩國(guó)際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科行Lap的不孕婦

18、女192例，選擇術(shù)前6個(gè)月內(nèi)曾行HSG檢查的婦女76例為研究對(duì)象，總輸卵管151條。年齡28.71±4.07(20～40)歲，不孕年限3.4±2.5(1～11)年，原發(fā)不孕38例，繼發(fā)不孕38例。
　　1.2 THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)研究對(duì)象的一般情況2010年9月至2013年6月在白求恩國(guó)際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科行THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)的不孕婦女130例，選擇術(shù)前6個(gè)月內(nèi)曾行HSG檢查的婦女43例為研究對(duì)象，總輸卵管86條。年齡30.

19、87±4.24(22～41)歲，不孕年限3.45±2.07(1～11)年，原發(fā)不孕23例，繼發(fā)不孕20例。
　　2.設(shè)備
　　采用德國(guó)Storz公司的THL操作系統(tǒng)(型號(hào)-26120BA)和日本Olmbs奧林巴斯Lap設(shè)備。
　　3.手術(shù)方法
　　3.1 HSG方法患者取膀胱截石位，窺器擴(kuò)張陰道，暴露宮頸，再次消毒陰道和穹窿部，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇。子宮造影通液管沿子宮方向置入宮腔，將其囊內(nèi)注入76％泛影葡胺液約1

20、～2ml，使雙腔通液管固定在宮腔內(nèi)。從宮腔管內(nèi)徐徐注入泛影葡胺液，在X線透視下全程觀察造影劑進(jìn)入宮腔及輸卵管直至彌散如盆腔的全過(guò)程并攝片，40分鐘后再次立位攝片，觀察泛影葡胺液在盆腔彌散情況。
　　3.2 Lap手術(shù)方法患者氣管插管全麻，取膀胱截石位，先行宮腔鏡檢查，觀察有無(wú)宮腔結(jié)構(gòu)異常和子宮內(nèi)膜異常，如子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m腔粘連。撤出宮腔鏡后置入子宮造影通液管備用。腹腔鏡入腹腔后首先觀察盆腔情況，有無(wú)粘連，探查輸卵管走形和傘端情況，

21、以及與同側(cè)卵巢的關(guān)系。如輸卵管及卵巢不能暴露，應(yīng)先松解盆腔粘連，使輸卵管傘部和卵巢暴露利于觀察。從宮腔通液管注入亞甲藍(lán)液，直視下觀察亞甲藍(lán)從輸卵管間質(zhì)部向傘部流動(dòng)的過(guò)程，輕輕擺動(dòng)輸卵管傘部及鏡頭方向至清晰觀察到輸卵管傘部開(kāi)口的亞甲藍(lán)流出。術(shù)中所見(jiàn)的盆腔粘連均給予適當(dāng)分離，子宮內(nèi)膜異位癥給予相應(yīng)的剝除術(shù)和電灼術(shù)。
　　3.3 THL手術(shù)方法如第一部分所述。
　　結(jié)果:
　　1.HSG和THL，Lap對(duì)輸卵管通暢性的診斷對(duì)

22、比相對(duì)于Lap，HSG的總體符合率為80.79％(122/151)，敏感性83.52％(76/91)，特異性76.67％(46/60)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.44％(76/90)，陰性預(yù)測(cè)值75.41％(46/61)。兩種方法相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=69.21，P＜0.05)。
　　相對(duì)于THL，HSG的總體符合率為82.6％(71/86)，敏感性86.3％(63/73)，特異性61.6％(8/13)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.6％(63/68)

23、，陰性預(yù)測(cè)值44.4％(8/18)。兩種方法相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=107.40，P＜0.05)。
　　2.Lap和THL的異常發(fā)現(xiàn)在Lap組盆腔異常檢出率為71.05％(54/76)。包括盆腔粘連23例，子宮內(nèi)膜異位癥15例;在THL組盆腔異常檢出率為72.1％(31/43)，包括盆腔粘連23例，子宮內(nèi)膜異位癥10例。
　　結(jié)論:
　　1.HSG與THL和Lap相比，對(duì)輸卵管通暢性的診斷敏感性較高，特異性較低，其作為

24、輸卵管功能檢查的一線手段不夠理想。
　　2.THL和Lap一樣在直視下進(jìn)行輸卵管通液，效果可靠，能同時(shí)發(fā)現(xiàn)輸卵管周圍病變，探查盆腔器官，THL較Lap更經(jīng)濟(jì)，微創(chuàng)，所需人力資源少，留院時(shí)間短，適合作為不孕婦女的斷輸卵管通暢性首選檢查手段。
　　第三部分、經(jīng)陰道注水腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡及通液術(shù)與子宮輸卵管造影對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)
　　目的:
　　1.對(duì)比研究THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)和HSG對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和影響，探討機(jī)體對(duì)兩種

25、手術(shù)的應(yīng)激性反應(yīng)。
　　2.分析THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)術(shù)后2小時(shí)不孕婦女的疼痛評(píng)分，并和HSG術(shù)后評(píng)分相比較，探討不孕婦女對(duì)兩種操作的耐受性。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象
　　選擇同期行THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)（研究組）和HSG（對(duì)照組）婦女各30例，兩組年齡分別為(30.37±0.68 vs.28.53±0.84)，不孕年限(2.98±0.31 vs2.88±0.28)，體重指數(shù)(23.20±0.76 vs

26、，22.55±0.57)之間具有可比性(p＞0.05)。THL組原發(fā)不孕者18例，繼發(fā)12例，HSG組原發(fā)不孕21例，繼發(fā)9例，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05）。
　　2.研究方法
　　2.1 不孕婦女對(duì)THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)和HSG的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)研究方法分別測(cè)定兩組婦女術(shù)前，術(shù)后30分，術(shù)后24小時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，并于上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集肘靜脈血3 ml，迅速注入在冰水浴中冷卻的含20ul E

27、DTA的試管中，搖勻，放冰水浴中冷卻后以1000轉(zhuǎn)/分離心5min（在4℃離心），分離血漿，取血漿放入已預(yù)冷試管中，置-20℃冰箱保存?zhèn)錂z。血糖(GLU)測(cè)定采用葡葡萄糖氧化酶法，其余指標(biāo)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NA)、血管緊張素Ⅱ(AⅡ)、胰島素(Ins)、血糖(GLU)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和皮質(zhì)醇(Cor)均采用放射免疫測(cè)定法。
　　2.2 不孕婦女對(duì)THL聯(lián)合宮腔鏡和通液術(shù)和HSG的術(shù)后2小時(shí)視覺(jué)模擬

28、疼痛評(píng)分利用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分表(Visual analogue scale，VAS)分別評(píng)估2組婦女術(shù)后2小時(shí)的VAS評(píng)分。
　　結(jié)果:
　　1.THL和HSG對(duì)不孕婦女機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)THL組術(shù)前術(shù)后Cor分別為187.78±19.74 ng/ml和197.20±22.28 ng/ml(P＜0.05），HSG組術(shù)前術(shù)后分別為183.00±25.77 ng/ml和201.05±22.41ng/ml(P＜0.05)。兩組中的

29、Cor手術(shù)前30min與手術(shù)后30min相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后較術(shù)前均升高，術(shù)后24小時(shí)與術(shù)前組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各項(xiàng)指標(biāo)MAP，HT，GLU，ACTH，NA，INS和CRP，兩組共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)間相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。
　　2.術(shù)后2小時(shí)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)THL術(shù)后2小時(shí)VAS為1.73±1.01，低于HSG組2.47±1.33，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。兩組中均沒(méi)有婦女的評(píng)分高于5分，THL組