階梯型區(qū)域醫(yī)院集團(tuán)模式研究.pdf

1、隨著國(guó)家“第十二個(gè)五年規(guī)劃”工作與新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生集體改革的全面鋪開(kāi)，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃成為解決社會(huì)“看病貴，看病難”問(wèn)題的重要因素。國(guó)務(wù)院辦公廳于2000年發(fā)表的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，“鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并、共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。”
　　 醫(yī)院集團(tuán)是指由同一責(zé)任人或團(tuán)體實(shí)施統(tǒng)一管理的，由兩所以上醫(yī)院構(gòu)成的醫(yī)療服務(wù)群體，萌芽于19世紀(jì)初的美國(guó)。我國(guó)建國(guó)初期，大醫(yī)院由于床位不足與小醫(yī)院的合并也屬于醫(yī)院集團(tuán)的啟蒙形式。

2、隨著1993年美國(guó)整合性醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生網(wǎng)與2000年區(qū)域醫(yī)療服務(wù)信息共享平臺(tái)的建設(shè)，醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)模式逐漸趨于統(tǒng)一，目前在美國(guó)已經(jīng)有100多所醫(yī)療集團(tuán)應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生信息組織（RHIO，RegionalHealthInformationOrganization），一些集團(tuán)，如梅奧醫(yī)院集團(tuán)，已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)學(xué)界的巨頭。1996年，我國(guó)成熟醫(yī)療集團(tuán)之一的南京鼓樓醫(yī)療集團(tuán)成立，開(kāi)啟了中國(guó)模式醫(yī)院集團(tuán)的篇章，隨后，不同形式的醫(yī)院集團(tuán)相繼成立:2

3、009年上?！搬t(yī)療聯(lián)合體”，2010年“中國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)院聯(lián)盟”。通過(guò)不斷的經(jīng)驗(yàn)累積和管理模式發(fā)展。歷經(jīng)10幾年的改革與發(fā)展，我國(guó)的“醫(yī)院集團(tuán)”已經(jīng)有上百家，以不同形式改變著醫(yī)療市場(chǎng)格局，成為了新時(shí)代的醫(yī)療航母。
　　 本研究共納入我國(guó)自1987年以來(lái)的61所醫(yī)院集團(tuán)，形成“國(guó)內(nèi)61所醫(yī)院集團(tuán)管理模式研究”。“區(qū)域醫(yī)院集團(tuán)”的概念參考了美國(guó)區(qū)域規(guī)劃方案:以1所以上的三級(jí)綜合醫(yī)院的重心為圓心，固定直徑范圍內(nèi)，所有產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所構(gòu)

4、成的群體，即稱(chēng)為區(qū)域醫(yī)院集團(tuán)。
　　 “區(qū)域醫(yī)院集團(tuán)”結(jié)合了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)各自的優(yōu)勢(shì)，將區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃“根據(jù)區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生需求和衛(wèi)生資源，就地取材，按需分配衛(wèi)生服務(wù)能力，提高區(qū)域整體健康水平”的要求與區(qū)域醫(yī)院集團(tuán)“整合區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源，通過(guò)統(tǒng)一的品牌和質(zhì)量管理和流動(dòng)性的交流與合作，使區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源得到最佳分配”緊密結(jié)合，同時(shí)更重視對(duì)于集團(tuán)整體的細(xì)節(jié)管理，通過(guò)對(duì)集團(tuán)內(nèi)部成員采取統(tǒng)一監(jiān)管，將醫(yī)療、科研、教學(xué)和后勤管理柔性

5、調(diào)和，使集團(tuán)內(nèi)部各部分都處于最佳工作狀態(tài)，
　　 國(guó)內(nèi)現(xiàn)存醫(yī)院集團(tuán)按管理模式可分類(lèi)為“一體式醫(yī)院集團(tuán)模式、合作型醫(yī)院集團(tuán)模式與混合型醫(yī)院離團(tuán)模式;按組成形式可將醫(yī)院集團(tuán)分為:大中型醫(yī)院集團(tuán)、階梯型區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)和跨領(lǐng)域醫(yī)療集團(tuán)。其中，一體式醫(yī)院集團(tuán)是一類(lèi)產(chǎn)權(quán)集中、管理一體和品牌同質(zhì)的醫(yī)療集團(tuán)，在醫(yī)療、教學(xué)與科研管理中，能夠體現(xiàn)縱向管理層級(jí)結(jié)構(gòu)。這類(lèi)醫(yī)療集團(tuán)對(duì)內(nèi)部成員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和人員培養(yǎng)的調(diào)控性較強(qiáng)，能夠統(tǒng)籌兼顧，帶動(dòng)集團(tuán)

6、整體醫(yī)療水平的提升，是本課題的重點(diǎn)研究對(duì)象。集團(tuán)內(nèi)的“階梯”由一定區(qū)域內(nèi)的三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院和基層醫(yī)院構(gòu)成，形成三層階梯式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分部，是本研究的另一項(xiàng)重點(diǎn)研究對(duì)象。三級(jí)綜合醫(yī)院作為中心醫(yī)院，縱向?qū)σ韵聦蛹?jí)進(jìn)行人事、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，經(jīng)濟(jì)上實(shí)行分散管理，既適用于我國(guó)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，也符合本研究中對(duì)于“階梯型”概念的要求。
　　 國(guó)外醫(yī)院集團(tuán)的概念與多樣化情況與我國(guó)相符，然而由于國(guó)外已建立了一套較為完善的區(qū)

7、域衛(wèi)生體系，能夠利用法制和行政手段在縱向?qū)嵤┓旨?jí)醫(yī)療制度，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院互動(dòng);橫向建立醫(yī)院教學(xué)體系，促進(jìn)整體均衡發(fā)展，將不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能有機(jī)結(jié)合，保證了各層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展的能力。此外，還對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展資本設(shè)置約束條件，僅針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的需求與需要對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置，嚴(yán)格限制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模和地理位置，防止區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象，保障區(qū)域內(nèi)較高的健康水平。因此，國(guó)外醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)模式對(duì)我

8、國(guó)醫(yī)院集團(tuán)管理模式的統(tǒng)一化研究有參考價(jià)值。
　　 通過(guò)對(duì)我國(guó)區(qū)域型醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)可行性的研究，發(fā)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)存的優(yōu)勢(shì)有:醫(yī)院分級(jí)系統(tǒng)已建立，城市衛(wèi)生需求高于供給，且社區(qū)化診療在我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)具有很大優(yōu)勢(shì)。然而，國(guó)內(nèi)同地區(qū)的各級(jí)別醫(yī)院間缺少互動(dòng)，大醫(yī)院急劇擴(kuò)張達(dá)到發(fā)展瓶頸，同時(shí)，小醫(yī)院的發(fā)展被急劇壓縮。發(fā)展醫(yī)院集團(tuán)化，需借助新衛(wèi)生政策的有利導(dǎo)向，參考外國(guó)先進(jìn)模式，充分利用我國(guó)現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的結(jié)果，改變現(xiàn)存集團(tuán)模式，遏制大醫(yī)院的盲目發(fā)展，

9、引領(lǐng)基層化發(fā)展，同時(shí)，使患者看病的思維導(dǎo)向，逐漸向社區(qū)傾斜。
　　 結(jié)合以上分析與研究，本課題對(duì)適用于我國(guó)的“階梯型區(qū)域醫(yī)院集團(tuán)”進(jìn)行了定義，并針對(duì)其運(yùn)營(yíng)中的細(xì)節(jié)提出了一套完整的方案，并結(jié)合醫(yī)院集團(tuán)案例進(jìn)行了初步的實(shí)證分析。
　　 階梯型區(qū)域醫(yī)院集團(tuán)以公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為直接參考標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施管辦分開(kāi)，同時(shí)建議在進(jìn)行醫(yī)院集團(tuán)化的過(guò)渡時(shí)期，使用混合型集團(tuán)管理模式，逐層推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院向同一重心集結(jié)。通過(guò)醫(yī)院董事會(huì)決議實(shí)施“準(zhǔn)入

10、制度”，要對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療人員、設(shè)備、消耗、管理與環(huán)境進(jìn)行分析，按不同層級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定不同的準(zhǔn)入制度。以中心醫(yī)院位置或區(qū)域人口、經(jīng)濟(jì)重心，納入固定半徑范圍內(nèi)的二級(jí)、基層醫(yī)院。通過(guò)一系列的準(zhǔn)入流程，在3-5年準(zhǔn)備期后，正式將該醫(yī)院納入醫(yī)院集團(tuán)。
　　 確立物資分配方案與規(guī)則，對(duì)集團(tuán)內(nèi)部物資與技術(shù)原則按需分配，通過(guò)對(duì)不同醫(yī)院集團(tuán)成員的服務(wù)量與需求進(jìn)行分析，統(tǒng)籌分配實(shí)體資源與技術(shù)資源。集團(tuán)成立后，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)獨(dú)立管理，自負(fù)盈

11、虧。在集團(tuán)統(tǒng)一擁有的知識(shí)產(chǎn)權(quán)、常規(guī)醫(yī)療技術(shù)外，鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院成員分別具有各自的特色技術(shù)，建立一種“互助-競(jìng)爭(zhēng)”的關(guān)系。
　　 建立合理、高效的三層次階梯醫(yī)療體系，將實(shí)力最強(qiáng)的三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)為中心醫(yī)院，向下將三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院設(shè)為第二層次，基層醫(yī)院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)醫(yī)院）為第三層次。三個(gè)醫(yī)院層級(jí)無(wú)明確歸屬關(guān)系，但存在醫(yī)療、教學(xué)、科研的互動(dòng)與合作及技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系，成為“縱向跨級(jí)管理”，由各主管部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌集團(tuán)內(nèi)的關(guān)聯(lián)

12、。同時(shí)，建立“橫向關(guān)系”，以地理隔離為界，區(qū)分不同集團(tuán)成員，在橫向形成互助-競(jìng)爭(zhēng)的雙向關(guān)系，可以通過(guò)平級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制、會(huì)診機(jī)制、培訓(xùn)機(jī)制和多中心科研合作進(jìn)行信息、知識(shí)和人力的合作，從而形成互補(bǔ)優(yōu)勢(shì);通過(guò)各自的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院之間能夠形成一種互動(dòng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，各集團(tuán)成員都要通過(guò)樹(shù)立品牌，力爭(zhēng)吸引更多的病源，保證集團(tuán)內(nèi)部的張力與內(nèi)聚力。通過(guò)人力資源流、有形物資流和無(wú)形資產(chǎn)流，確保集團(tuán)內(nèi)部資源的靈活運(yùn)用。
　　 實(shí)施“一致性管理”模式，統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)

13、部人、財(cái)、物管理，通過(guò)嚴(yán)格的管理制度，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作具有相同基礎(chǔ)的設(shè)置、考核和發(fā)展，維護(hù)集團(tuán)各成員的利益，維持集團(tuán)內(nèi)部的良性競(jìng)爭(zhēng)體系，統(tǒng)籌集團(tuán)內(nèi)部的互助鏈條，使集團(tuán)能夠協(xié)調(diào)、穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。
　　 建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理方法，保證集團(tuán)內(nèi)部不同醫(yī)院能夠提供相一致的醫(yī)療服務(wù);共享集團(tuán)品牌，倡導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)療專(zhuān)家到基層坐鎮(zhèn)，提升患者對(duì)基層醫(yī)院、第二層次醫(yī)院的信心，合理分流患者;實(shí)施科研一體化，將醫(yī)院集團(tuán)科研分為三個(gè)層次

14、，上層科研人員負(fù)責(zé)大、中型課題申報(bào)，對(duì)中層、基層科研人員進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，集中管理病歷、實(shí)驗(yàn)等數(shù)據(jù)，三級(jí)科研人員逐層搜集、設(shè)計(jì)課題，三級(jí)別相得益彰，各得其所，形成一套具有可持續(xù)發(fā)展能力的團(tuán)隊(duì)。應(yīng)用“階梯型人力資源培養(yǎng)模式”，促進(jìn)人才的挖掘、培養(yǎng)和升華，高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)三等級(jí)人員無(wú)縫連接，互補(bǔ)互助，使人才培養(yǎng)工作能夠以鏈條形式源源不斷的滾動(dòng)，配合醫(yī)院階梯型科研管理模式，在保證集團(tuán)運(yùn)營(yíng)順利完成的情況下，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。
　

15、　 收集臨床路徑變異，在縱橫方向?qū)⒆儺惻c新路徑相互鏈接，組成臨床路徑圖示。分層級(jí)管理臨床路徑，對(duì)于基礎(chǔ)疾病廣泛使用路徑，中層次指定專(zhuān)業(yè)路徑，疑難患者定制專(zhuān)病路徑。低層次路徑中出現(xiàn)變異的患者須向上一層次的醫(yī)院轉(zhuǎn)診，構(gòu)成一條合理、有根據(jù)、可操作性強(qiáng)的路徑網(wǎng)絡(luò)，支持雙向轉(zhuǎn)診體系。
　　 本研究采用Fisher精確概率法對(duì)國(guó)內(nèi)61所醫(yī)院集團(tuán)的統(tǒng)一質(zhì)量監(jiān)管情況與集團(tuán)治理模式進(jìn)行分析，其中一體化管理醫(yī)院集團(tuán)僅有20所(32.79％)，進(jìn)一

16、步分析20所實(shí)施一體化管理模式的醫(yī)療集團(tuán)，僅8所(40％)實(shí)施統(tǒng)一的質(zhì)量管理制度，而其余41所非一體化管理式醫(yī)院集團(tuán)中，僅有4所(9.76％)，實(shí)施統(tǒng)一的質(zhì)量管理制度(P=0.013)，說(shuō)明我國(guó)實(shí)施一體化管理模式的集團(tuán)，還未重視醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)一監(jiān)管，尚未實(shí)施一體化管理模式的集團(tuán)更待加強(qiáng)統(tǒng)一管理。同時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)療合作模式與集團(tuán)治理模式關(guān)系表明，一體化醫(yī)院集團(tuán)管理模式更重視上層醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平上的培訓(xùn)與幫帶。
　　

17、采用Fisher精確概率法對(duì)現(xiàn)有61所醫(yī)院集團(tuán)技術(shù)幫帶模式與集團(tuán)治理模式進(jìn)行分析，對(duì)17所(85.00％)一體化管理模式下實(shí)施技術(shù)幫帶的醫(yī)院，與36所(87.80％)非一體化管理模式下實(shí)施技術(shù)幫帶醫(yī)院的比例經(jīng)Fisher精確概率(P=0.761)，尚不認(rèn)為集團(tuán)技術(shù)幫帶模式與集團(tuán)治理結(jié)構(gòu)分布有差異，說(shuō)明現(xiàn)實(shí)行一體化管理的醫(yī)院集團(tuán)同樣重視上層醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平上的培訓(xùn)與幫帶。
　　 對(duì)61所醫(yī)院集團(tuán)擁有第二層次醫(yī)院與第