內(nèi)窺鏡配合下經(jīng)椎弓根通道治療胸腰椎結(jié)核的解剖學(xué)觀察及臨床可行性研究.pdf

1、目的:通過對(duì)人椎體干標(biāo)本觀察及整體標(biāo)本解剖配合解剖文獻(xiàn)查閱對(duì)椎體椎弓根形態(tài)及毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述,提出內(nèi)窺鏡配合下經(jīng)椎弓根通道治療胸腰椎結(jié)核術(shù)式的可行性,并在胸腰椎正常影像學(xué)照片上對(duì)椎弓根的角度及內(nèi)橫徑縱徑進(jìn)行測(cè)量研究,量化椎弓根的方位和形態(tài)數(shù)據(jù),再通過人體標(biāo)本的模擬手術(shù)操作,討論其安全性,預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題并提出解決方案,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值,總結(jié)該術(shù)式的適應(yīng)癥及禁忌癥,并在臨床上開展內(nèi)窺鏡配合下經(jīng)椎弓根通道入路在可視情況下椎體病灶清除

2、術(shù)治療有適應(yīng)癥的胸腰椎結(jié)核患者,統(tǒng)計(jì)隨訪手術(shù)效果良好,并望達(dá)到微創(chuàng)、安全、病灶清除更徹底并兼顧后方椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)固等優(yōu)點(diǎn),手術(shù)切實(shí)可行并有經(jīng)皮椎體結(jié)核病灶清除椎弓根內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展前景。
　　方法:(1)5付共65塊成人椎體(T5~L5)干標(biāo)本椎弓根觀察,結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行描述,打開椎弓根通道模擬內(nèi)窺鏡配合下經(jīng)椎弓根通道的手術(shù)入路,了解操作中可能出現(xiàn)的問題,并嘗試提出的改進(jìn)方法,并觀察操作后椎體內(nèi)骨松質(zhì)清除是否徹底。5具整體標(biāo)

3、本解剖觀察,了解椎弓根毗鄰組織,印證椎弓根通道的可行性。(2)借助我院CT技術(shù)影像學(xué)報(bào)告正常情況下對(duì)50例正常身高人體胸腰椎椎體模擬術(shù)前測(cè)量,T5到L5共13塊椎體的椎弓根內(nèi)切角,下傾角及內(nèi)橫縱徑,進(jìn)一步描述椎弓根通道形態(tài),討論各椎體椎弓根通道合適開口位置及操作角度問題,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)方便模擬操作手術(shù)。(3)3具人體標(biāo)本的T5~L5各椎體模擬手術(shù)入路,并觀察是否有重要組織結(jié)構(gòu)的損傷,總結(jié)該手術(shù)操作的安全性及模擬入路時(shí)出現(xiàn)的問題,并提出該術(shù)中可

4、能遇到的危險(xiǎn)性及補(bǔ)救措施,總結(jié)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。(4)臨床初步應(yīng)用:臨床工作中選擇6例T5~L5椎體結(jié)核有該手術(shù)指征的患者采用內(nèi)窺鏡配合下椎弓根通道入路胸腰椎結(jié)核病灶清除加椎弓根內(nèi)固定術(shù)術(shù)式并術(shù)后隨訪。
　　結(jié)果:(1)人體干標(biāo)本觀察各椎體椎弓根打開椎弓根通道后,除部分胸椎椎弓根通道窄無(wú)法探入操作器械及內(nèi)鏡操作或者操作較局限外均可在保留周圍骨皮質(zhì)的情況下通過椎弓根通道對(duì)椎體內(nèi)部骨松質(zhì)及上下方骨皮質(zhì)進(jìn)行操作,而針對(duì)胸椎椎弓根較狹窄

5、的椎體在咬除外側(cè)骨皮質(zhì)的情況下操作可以順利進(jìn)行操作。通過對(duì)椎體周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)翻閱及5具人體標(biāo)本椎體毗鄰的解剖觀察,正常胸椎與肋骨構(gòu)成的“椎弓根-肋骨”單元允許構(gòu)成的骨通道可解決單純椎弓根過窄無(wú)法通過器械的問題并且客觀上使操作過程與椎弓根毗鄰的重要軟組織接觸小。(2)模擬術(shù)前影像學(xué)測(cè)量,影像統(tǒng)計(jì)常規(guī)椎弓根通道數(shù)值,發(fā)現(xiàn)同一椎體,其正常椎弓根基底部?jī)?nèi)橫縱徑及內(nèi)切角和下傾角的雙側(cè)及男女性別無(wú)顯著差異(P<0.05)。椎體內(nèi)徑方面,內(nèi)縱徑足

6、夠,主要討論內(nèi)橫徑:其中T5椎弓根內(nèi)橫徑最小(3.5±0.2mm),向下逐步加大,T6~T12波動(dòng)變化不明顯,T8最大(6.5±0.4mm);腰椎方面,L1至L5椎體內(nèi)橫徑逐步加大,L1最小(6.5±0.5mm),L5最大(15.4±0.4mm)。CT測(cè)量結(jié)果內(nèi)切角 T5~T8為23.7°~24.4°, T9~L1為25.7°~26.8°,L2~L4為27.4°~30.4°,L5為41.9°。各椎體矢狀面下傾角角度變化較大 T5~T9角

7、度由頭偏趨于水平,為頭偏5.6°~0°;自T10~L2多向骶偏,為0°~骶偏8.9°;L3~L5偏向頭側(cè),其中L5頭偏達(dá)到11.7°。通過CT三維定位,可知椎弓根通道開口選擇上近似于常規(guī)手術(shù)椎弓根釘植入開口。測(cè)量數(shù)值為后面的人體標(biāo)本模擬入路提供了數(shù)據(jù)參考。指出術(shù)前通過規(guī)范的影像學(xué)測(cè)量對(duì)把握手術(shù)適應(yīng)癥、排除個(gè)體差異和術(shù)中操作有很大幫助。(3)人體模擬手術(shù)操作時(shí),椎弓根通道操作中除少數(shù)中部胸椎椎弓根通道狹窄無(wú)法探入椎弓根清除器械而咬除部分椎

8、弓根外側(cè)皮質(zhì)外,其余均保留椎弓根周圍骨皮質(zhì)。操作完畢后打開椎板,觀察脊髓神經(jīng)根無(wú)損傷,椎弓根皮質(zhì)的保留使得操作動(dòng)作與脊髓神經(jīng)根“零接觸”。討論總結(jié)內(nèi)窺鏡配合椎弓根通道治療胸腰椎結(jié)核的適應(yīng)癥及手術(shù)禁忌癥,提出了手術(shù)可能遇到的危險(xiǎn)性及補(bǔ)救措施。(4)對(duì)有手術(shù)適應(yīng)癥的6例胸腰椎結(jié)核患者行后路內(nèi)窺鏡配合下椎弓根通道入路的胸腰椎結(jié)核病灶清除椎弓根內(nèi)固定術(shù),且內(nèi)窺鏡可視下對(duì)整個(gè)椎體病灶進(jìn)行清除操作,鏡下結(jié)核病灶更清除徹底,脊髓神經(jīng)根無(wú)損傷,術(shù)后患者