超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、背景和目的：
　　 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是老年病人常見的手術(shù),麻醉方法有多種,但超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯近些年來備受關(guān)注。腰叢.坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾小,不影響胃腸道功能和排尿功能,而且具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。然而傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯是一種盲探性操作,目前大多數(shù)麻醉醫(yī)師在實(shí)施腰叢.坐骨神經(jīng)阻滯時(shí),仍然主要依賴穿刺時(shí)尋找異感或在神經(jīng)刺激器輔助下來定位神經(jīng)。對于肥胖病人或解剖變異的病人,常因定位不準(zhǔn)確而導(dǎo)致穿刺失敗。隨著超聲

2、技術(shù)的日益發(fā)展,周圍神經(jīng)的超聲顯像已成為現(xiàn)實(shí),外周神經(jīng)阻滯的方式正發(fā)生著根本性變革。超聲技術(shù)的應(yīng)用,使外周神經(jīng)阻滯的定位準(zhǔn)確性明顯增加,阻滯成功率大大提高,麻醉效果確切,而并發(fā)癥明顯減少,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯將引領(lǐng)傳統(tǒng)麻醉領(lǐng)域的一次技術(shù)革新。
　　 本試驗(yàn)以接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者為研究對象,研究超聲引導(dǎo)下腰叢.坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯情況、有無麻醉并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等,并與連續(xù)硬膜

3、外麻醉相比較,為臨床麻醉提供參考。
　　 資料和方法：
　　 60例2009年8月至2010年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者,男性29例,女性31例,年齡66～78歲,身高154～175cm,體重48～74kg,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,隨機(jī)分為兩組:超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組(N組)和連續(xù)硬膜外麻醉組(E組),每組30人。術(shù)前診斷有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)半月板損傷、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)交

4、叉韌帶損傷等。手術(shù)方式有膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)、交叉韌帶重建術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除等。手術(shù)時(shí)間35至45min。所有病人經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審批及本人知情同意并簽署同意書。
　　 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。給予鼻導(dǎo)管吸氧,氧氣流量2L／min。開放上肢靜脈通道,輸入乳酸鈉林格氏液6～8ml／kg。緩慢靜注枸櫞酸芬太尼0.5～1μg／Kg和咪達(dá)唑侖1～3mg,

5、保證患者有一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度。密切觀察患者呼吸情況。
　　 所有穿刺均由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師完成,由另外一名麻醉醫(yī)生記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。局部麻醉藥選用0.5％的羅哌卡因。N組在10～14MHz的超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯采用腰大肌間隙入路,坐骨神經(jīng)阻滯采用傳統(tǒng)后入路。超聲探頭反復(fù)掃描精確定位神經(jīng),回抽無血液后注入局麻藥試驗(yàn)劑量5ml,注藥后觀察3分鐘,確認(rèn)無不良反應(yīng)后注入剩余藥液。腰叢阻滯共注射局麻藥23

6、～26ml。坐骨神阻滯共注射局麻藥16～18ml。E組于L2-3間隙行連續(xù)硬膜外穿刺。穿刺成功后,向尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管,先推注0.5％羅哌卡因5ml作為試驗(yàn)劑量,觀察5min無異常反應(yīng)后繼續(xù)給藥。硬膜外腔共推注局麻藥15～17ml。術(shù)中均未追加局麻藥。
　　 手術(shù)開始后如果麻醉效果不能滿足手術(shù)的要求,根據(jù)需要適當(dāng)靜脈追加異丙酚和芬太尼等靜脈麻醉藥,輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,必要時(shí)改為全麻。麻醉期間若患者血壓下降,則加快輸液速度,若收縮壓(

7、SBP)下降大于基礎(chǔ)值的30％或低于90 mmHg時(shí),靜脈注射麻黃堿5～10 mg,必要時(shí)重復(fù)注射,直至血壓回升到基礎(chǔ)水平。
　　 觀察并記錄：
　　 1.超聲引導(dǎo)下腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)的超聲顯像情況
　　 2.記錄穿刺前鎮(zhèn)靜后的時(shí)刻(T0)及穿刺注完藥后的5min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)、45 min(T4)、60 min(T5)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)
　　 3.麻醉期間的輸液

8、量
　　 4.麻黃素的使用情況
　　 5.感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯情況
　　 6.術(shù)中阻滯效果
　　 7.術(shù)后1、4、8小時(shí)的VAS評分
　　 8.麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
　　 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)。以a=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　 結(jié)果：

9、
　　 1.一般資料
　　 兩組患者年齡、性別、體重、身高及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 2.超聲引導(dǎo)下腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)的超聲顯像情況
　　 N組30例患者的腰叢、坐骨神經(jīng)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)完全可以被超聲識別。穿刺過程中,操作者在超聲時(shí)實(shí)引導(dǎo)下,將穿刺針置入神經(jīng)靶點(diǎn)進(jìn)行阻滯,能實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針行徑,可調(diào)整針尖行多點(diǎn)注射,動(dòng)態(tài)觀察局麻藥的注射過程和擴(kuò)散情況。
　　 3.圍麻醉期的血

10、流動(dòng)力學(xué)參數(shù)
　　 兩組患者T0時(shí)刻的SBP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。N組麻醉后被觀察的各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP與T0時(shí)刻相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E組T2、T3、T4、T5時(shí)刻的SBP、DBP比T0時(shí)刻降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。E組T2、T3、T4、T5時(shí)刻的SBP、DBP均低于N組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。麻醉期間兩組患者的心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉期間兩組患

11、者的SpO2均在95％以上。
　　 4.麻醉期間的晶體輸入量
　　 麻醉期間E組的晶體輸入量(1029.7±146.2)ml明顯高于N組的(617.6±108.3)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 5.麻黃堿的使用情況
　　 麻醉期間,N組無一例病人使用麻黃堿,E組有6例病人使用麻黃堿,其中有4例病人靜注10mg,2例病人靜注15mg。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 6

12、.感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯情況
　　 N組感覺神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間(6.2±1.1)min明顯短于E組的(11.5±3.2)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。N組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間(9.1±1.8)min明顯短于E組的(16.6±4.2)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。N組感覺神經(jīng)的阻滯維持時(shí)間(476.5±68.2)min明顯長于E組的(347.8±51.3)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。N組運(yùn)

13、動(dòng)神經(jīng)的阻滯維持時(shí)間(344.7±56.6)min明顯長于E組的(267.2±39.4)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 7.兩組阻滯效果比較
　　 N組30例患者中有29例阻滯效果優(yōu),占96.7％,1例因用止血帶有不適感,術(shù)中靜注芬太尼40μg后順利完成手術(shù)。E組30例患者中有28例麻醉效果優(yōu),占93.3％,2例患者手術(shù)開始切皮時(shí)有輕微疼痛,靜注芬太尼1μg／kg后順利完成手術(shù)。阻滯效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

14、(P>0.05)。
　　 8.術(shù)后1、4、8小時(shí)的VAS評分。
　　 N組、E組術(shù)后1小時(shí)的VAS評分均為0分,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 N組術(shù)后4小時(shí)的VAS評分有1例2分,其余均為0分。
　　 E組術(shù)后4小時(shí)的VAS評分有2例2分,1例3分,其余均為0分。
　　 N組術(shù)后8小時(shí)的VAS評分有2例4分,3例3分,1例2分,其余均0分。
　　 E組術(shù)后8小時(shí)的VAS評分

15、有3例5分,6例4分,8例3分,其余均1分。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 9.術(shù)中和術(shù)后48小時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生情況
　　 N組沒有病人發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留,而E組有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐,12例病人因尿潴留而留置尿管,患者有尿道刺激癥狀,術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯高于N組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未發(fā)生局麻藥中毒、無神經(jīng)損傷、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。N組2例患者局部臀肌疼痛,2天后緩解。