經(jīng)口咽下頜骨劈開擴(kuò)大入路的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用.pdf

1、自從1917年Kanavel首次報(bào)道采取經(jīng)口咽前入路取出頸脊髓腹側(cè)的彈片，經(jīng)口咽入路就被世人公認(rèn)是處理顱頸交界區(qū)椎管內(nèi)硬膜外病變的最簡便、最常用的手術(shù)方式。經(jīng)口咽入路手術(shù)具有直達(dá)病變區(qū)域，手術(shù)徑路上重要血管、神經(jīng)少，無需向兩側(cè)牽拉重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)。在經(jīng)口咽入路處理上頸椎病變以前，Kocher曾于1911年詳細(xì)敘述了下頜骨和舌體劈開入路切除咽后壁及舌根部的腫瘤，1929年，Trotter在Kocher的基礎(chǔ)上，采取經(jīng)中縫劈開舌體，創(chuàng)造了“經(jīng)

2、舌正中的咽切開術(shù)”，在Kanavel報(bào)道經(jīng)口咽入路處理上頸椎病變普遍使用以來，越來越多的學(xué)者相繼報(bào)道不同的擴(kuò)大入路。1961年，Martin等進(jìn)一步在Trotter的基礎(chǔ)上介紹了經(jīng)中線下唇-下頜骨-舌體劈開擴(kuò)大入路;1981年Delgado等報(bào)道了成功經(jīng)口下頜骨劈開擴(kuò)大入路切除斜坡及上頸椎區(qū)脊索瘤的病例;1980年，Wood等報(bào)道了經(jīng)口下頜骨劈開、舌體劈開擴(kuò)大入路，同時(shí)行軟腭切開，硬腭劈開的手術(shù)技術(shù)。2008年，Youssef等總結(jié)了傳

3、統(tǒng)經(jīng)口入路及各種擴(kuò)大入路的顯露范圍及操作距離。在經(jīng)口咽入路行上頸椎手術(shù)的過程中，椎動(dòng)脈是手術(shù)操作最容易損傷的重要血管，且一旦損傷椎動(dòng)脈，極可能導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重者甚至死亡，故將雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)緣之間界定為手術(shù)操作的安全范圍是合理且必要的，而Youssef在文章中，并未提及雙側(cè)椎動(dòng)脈的走行及邊界，本研究通過模擬手術(shù)方式對6例新鮮成人頭頸部標(biāo)本進(jìn)行應(yīng)用解剖學(xué)研究，旨在為經(jīng)口下頜骨劈開擴(kuò)大入路術(shù)式提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　 目的:

4、
　　 1.在新鮮人體標(biāo)本上進(jìn)行經(jīng)口咽下頜骨劈開（保留舌體）擴(kuò)大入路的模擬手術(shù)，逐層觀察手術(shù)路徑上的各解剖結(jié)構(gòu)，測量各項(xiàng)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，為安全、有效、迅速完成該種術(shù)式，并盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　 2.在經(jīng)口咽下頜骨劈開（保留舌體）擴(kuò)大入路的基礎(chǔ)上切開舌體，模擬下頜骨、舌體劈開擴(kuò)大入路手術(shù)，觀察手術(shù)路徑上的各解剖結(jié)構(gòu)，測量各項(xiàng)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，為安全、有效、迅速完成手術(shù)，并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供解剖學(xué)依據(jù)。<

5、br>　　 材料與方法:
　　 1.實(shí)驗(yàn)材料6例新鮮成人頭頸部標(biāo)本（由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供，保存于-20℃冷柜，實(shí)驗(yàn)前置于室溫自然解凍），其中男4例，女2例。所有標(biāo)本上方均保留完整頭部，下方至少保留至T1，未經(jīng)動(dòng)脈灌注，解剖中見椎動(dòng)脈膨脹良好，6例標(biāo)本經(jīng)檢查均排除頸椎外傷、腫瘤、退行性病變。
　　 2.實(shí)驗(yàn)器材基本外科手術(shù)器械，Codman口腔撐開器，測量工具為雙腳規(guī)，游標(biāo)卡尺（精度0.02mm），量角器，克氏

6、針2根。
　　 3.實(shí)驗(yàn)方法:(1)將自然解凍后的頭頸部標(biāo)本固定于手術(shù)操作臺上，確保頭部位于中立位并呈輕度后伸，清洗口腔后置入Codman口腔撐開器撐開口腔;(2)在咽后壁正中仔細(xì)捫及寰椎前結(jié)節(jié)，沿中線行縱行切口，逐層切開黏膜層、粘膜下層、咽縮肌和椎前筋膜;(3)沿寰椎前結(jié)節(jié)、樞椎椎體向兩側(cè)分離至寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)外緣;(4)沿唇-下頜正中劈開唇及下頜骨并向兩側(cè)牽開，保留舌體，壓舌板下壓舌體，繼續(xù)向下分離顯露，兩側(cè)分離至頸椎體橫突并于

7、上、下位橫突間游離雙側(cè)椎動(dòng)脈，測量顯露范圍并記錄顯露上界、下界，測量顯露范圍內(nèi)各橫突間雙側(cè)椎動(dòng)脈距中線距離及距門齒平面垂直深度，測量并描述探查性操作范圍(EOR)及重建性操作范圍(ROR)，其中，EOR指該入路下可探查的最大范圍，ROR指該入路下能完成最長節(jié)段頸椎前路釘-板-鈦網(wǎng)系統(tǒng)重建穩(wěn)定性操作的最大范圍;(5)沿舌體正中劈開舌體，深面顯露至?xí)捾浌?，矢狀面向尾端顯露至舌骨，將舌體向兩側(cè)牽開，壓舌板下壓口底肌，繼續(xù)向下分離顯露，兩側(cè)分

8、離至頸椎體橫突并繼續(xù)于上、下位橫突間游離雙側(cè)椎動(dòng)脈，測量顯露范圍并記錄顯露上界、下界，測量顯露范圍內(nèi)各橫突間雙側(cè)椎動(dòng)脈距中線距離及距門齒平面垂直深度，測量并描述EOR及ROR。
　　 4.數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:每組數(shù)據(jù)均測3次取平均值。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用多組計(jì)量資料的檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的顯著性設(shè)定為α=0.05，若雙側(cè)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則合并統(tǒng)計(jì)量。
　　 結(jié)果:
　　

9、 1.咽后壁軟組織測量自咽后壁粘膜始，至各骨面標(biāo)志點(diǎn)測量全層軟組織厚度，至寰椎前結(jié)節(jié)厚度為(6.03±1.57) mm，至樞椎體表面厚度為(5.16±0.95) mm，至第3頸椎前表面厚度為(4.72±0.94) mm，至第4頸椎前表面厚度為(5.00±0.97) mm，至第5頸椎前表面厚度為(5.63±0.48) mm。其中，寰樞椎層面結(jié)果與艾福志等和王智運(yùn)等的描述是相符的，咽后壁至椎體骨面的軟組織分為黏膜層、咽縮肌、頰咽筋膜、椎前

10、筋膜和前縱韌帶，頰咽筋膜與椎前筋膜之間為由疏松結(jié)締組織構(gòu)成的咽后間隙，內(nèi)有穿咽上縮肌來自腭升動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈的細(xì)小分支及咽靜脈，細(xì)小的動(dòng)脈分支走行方向多為由外下向內(nèi)上。椎前筋膜與椎前肌之間為椎前間隙。在第3頸椎平面的椎體前表面，咽縮肌主要為咽中縮肌及咽下縮肌，第4頸椎平面以下，咽縮肌主要為咽下縮肌。切開椎前筋膜顯露椎前間隙，可見深面的椎前肌，包括頭長肌和頸長肌，頭長肌覆蓋于頸長肌淺層，在頸前肌的深面，可見數(shù)目不等，走行不規(guī)則的椎前血管，椎

11、前血管的呈“兩側(cè)密中間疏”的分布特征。
　　 2.EOR及ROR本研究的顯露范圍包括顯露上、下界的描述以及矢狀位顯露角度的測量。下頜骨劈開（保留舌體）擴(kuò)大入路的矢狀位顯露角度為63.67°±3.50°;下頜骨、舌體劈開擴(kuò)大入路的矢狀位顯露角度為74.14°±1.47°，比下頜骨劈開（保留舌體）擴(kuò)大入路向下擴(kuò)大10.47°。結(jié)果見表1。經(jīng)過配對t檢驗(yàn)，下頜骨劈開（保留舌體）與下頜骨、舌體劈開擴(kuò)大入路兩者的顯露角度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜

12、0.05)。兩種擴(kuò)大入路下每具標(biāo)本的EOR、ROR都有細(xì)微差別，在下頜骨劈開（保留舌體）擴(kuò)大入路下，除標(biāo)本2顯露上界為斜坡尖外，其余5具標(biāo)本的顯露上界均為斜坡下1/3;除標(biāo)本4顯露下界為C4椎體上終板，其余5具標(biāo)本的顯露下界位于C4椎體下終板至C5椎體上終板范圍內(nèi)。6具標(biāo)本當(dāng)中，標(biāo)本4為口裂狹小的青年男性，可完成C2椎體下1/2，C3椎體的次全切除，可于C2椎體上1/2及C4上緣旋入松質(zhì)骨螺釘結(jié)合頸椎前路鋼板重建穩(wěn)定性;標(biāo)本1，標(biāo)本3和

13、標(biāo)本6可完成C2椎體下1/2，C3椎體和C4椎體上1/2的次全切除;標(biāo)本2和標(biāo)本5則可完成C2椎體下1/2，C3椎體和C4椎體的次全切除，可于C2椎體上1/2及C5上緣旋入松質(zhì)骨螺釘結(jié)合頸椎前路鋼板重建穩(wěn)定性。在下頜骨、舌體劈開擴(kuò)大入路下，除標(biāo)本4顯露下界為C5椎體中1/3，其余5具標(biāo)本均向下延伸1個(gè)椎體高度，位于C4椎體下終板至C5椎體上終板范圍內(nèi)。綜上，下頜骨劈開（保留）和下頜骨、舌體擴(kuò)大入路的顯露范圍分別為斜坡下1/3→C4/5椎

14、間隙，斜坡下1/3→C5/6椎間隙。前者的最小EOR為斜坡下1/3→C4上終板，最小ROR為C2下1/2→C4上終板，最大EOR為斜坡下1/3→C5上終板，最大ROR為C2下1/2→C5上終板;后者的最小EOR為斜坡下1/3→C5上終板，最小ROR為C2下1/2→C5上終板，最大EOR為斜坡下1/3→C6上終板，最大ROR為C2下1/2→C6上終板。
　　 3.椎動(dòng)脈解剖參數(shù)椎動(dòng)脈共分5段（V1～V5段），其中前4段為顱外段，第

15、5段為顱內(nèi)段，人群中絕大多數(shù)走行于除C7以外的各頸椎體橫突孔之間，本組6例于C5橫突孔以上均可見椎動(dòng)脈走行，寰樞椎水平(V3)及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段(V4、V5)的走行特點(diǎn)與相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)王智運(yùn)等和水濤等已做過詳細(xì)研究，本研究主要針對下頜骨劈開后下位頸椎水平（V2段）椎動(dòng)脈走行特點(diǎn)及解剖學(xué)數(shù)據(jù)的測量，結(jié)果見表4。經(jīng)配對t檢驗(yàn)，左右兩側(cè)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，合并統(tǒng)計(jì)量，雙側(cè)椎動(dòng)脈距中線C2/3為(16.88±0.75) mm;C3/4為

16、(16.48±1.47) mm，C4/5為(16.30±1.09) mm;距門齒垂直深度C2/3為(96.44±3.59)mm;C3/4為(97.94±4.51)mm，C4/5為(99.83±4.77) mm。
　　 結(jié)論:
　　 1.對于先天性口裂狹小，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等原因?qū)е碌膹埧谑芟藁颊?，以及同時(shí)累及顱頸交界區(qū)及中、下位頸椎平面的頸脊髓腹側(cè)長節(jié)段病變，下頜骨劈開擴(kuò)大入路是一種安全、有效的手術(shù)方式。

17、r>　　 2.下頜骨劈開（保留舌體）擴(kuò)大入路中，常規(guī)壓舌板下壓后可達(dá)到C4/5椎間盤水平，可以完成斜坡下1/3→C4/5椎間盤水平的探查和延髓→C5頸脊髓腹側(cè)的操作，通過抬高Codman撐開器壓舌板的手柄下壓舌體，椎體層面可達(dá)到C5椎體中下1/3，脊髓層面可達(dá)C6頸脊髓中份水平，這與下頜骨、舌體劈開擴(kuò)大入路的可完成斜坡下1/3→C5/6椎間盤水平的探查和延髓→C6頸脊髓腹側(cè)的操作相近似，且舌體劈開后，雖術(shù)中進(jìn)行縫合，但在術(shù)后仍可能影響